Большое значение в акушерстве имеет исследование таза, нормальные размеры и строение которого оказывают важнейшее влияние на течение родов. Для определения размеров таза беременную просят лечь на кушетку на спину. Тазомер берут за концы браншей кончиками трех пальцев (большого, указательного и среднего) так, чтобы можно было одновременно пальпировать точки, к которым приставляются бранши тазомера. При измерении расстояния между передними верхними остями подвздошных костей (distantia spinarum) пуговки браншей нужно ставить на наружную поверхность ости (рис. 10); в норме этот размер равен 25—26 см.
При измерении расстояния между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (distantia cristarum) пуговки браншей передвигают под контролем пальцев по наружному краю гребешков подвздошных костей и отмечают наибольшее расстояние; в норме оно составляет 28—29 см. При определении расстояния между большими вертелами бедра (distantia trochanterica) пуговки браншей прижимают к наиболее выстоящим точкам больших вертелов; в норме размер равен 31—32 см. При затруднениях в нахождении этих точек (выраженный подкожный жировой слой) просят беременную поднять и опустить вытянутую ногу, что облегчает определение вертелов. При лечь на бок, спиной к исследующему, нижнюю ногу согнуть в колене, а верхнюю вытянуть; при таком положении удобнее пальпировать симфиз. Прежде чем измерять этот размер, следует осмотреть поясничный ромб (ромб Михаэлиса, рис. 11). Пуговку одной бранши ставят в ямку между V поясничным и I крестцовым позвонками (ямка определяется при проведении двумя пальцами по позвоночнику), вторую — на верхнее-наружный край симфиза. В норме наружная конъюгата равна 20—22 см.
Рис. 10. Измерение расстояния между верхними остями подвздошных костей.
Рис. 11. Ромб Михаэлиса при нормальном тазе.
Внутреннее (влагалищное) исследование роженицы должно производиться в стерильных условиях, подготовленными, как для чревосечения, руками. Следует помнить, что даже при этом условии внутреннее исследование не является безразличным, так как могут быть занесены в родовые пути микробы, вегетирующие на наружных половых органах. Поэтому влагалищное исследование роженицы в домашних и амбулаторных условиях производить не следует. От него следует по возможности воздерживаться при преждевременном отхождении вод и отсутствии родовой деятельности в подготовительном периоде родов, при кровотечении (предлежание плаценты). Внутреннее (влагалищное) исследование обязательно: при неясности, какая часть предлежит (головка или ягодицы); в случае отхождения вод при высоко стоящей головке (опасность выпадения пуповины); при изменении ритма (замедлении или ускорении) сердцебиений плода. Внутреннее исследование имеет важное значение при затянувшихся родах, особенно во второй половине периода раскрытия.
Перед исследованием роженица подмывается, ложится на кушетку, под нее кладут стерильную подкладную пеленку. Вульву, прилежащие отделы бедер и лобка смазывают 5% спиртовым раствором йода. Внутреннее исследование производят вытянутыми указательным и средним пальцами; безымянный палец и мизинец прижаты к ладони, большой палец разогнут и отведен в сторону. Перед введением пальцев во влагалище другой рукой широко раздвигают большие и малые половые губы; область заднего прохода следует закрыть ватными шариками или стерильной пеленкой. При исследовании определяют состояние шейки матки; при ее сглаживании шеечный канал отсутствует и шейка имеет вид кольца с толстыми или тонкими краями. Величину открытия определяют приблизительно, исходя из возможности разместить в зеве то или иное число (2, 3, 4) слегка разведенных пальцев; при полном открытии зев не определяется; иногда может пальпироваться ущемившаяся передняя губа зева. Устанавливают наличие или отсутствие напряжения плодного пузыря. Затем определяют предлежащую часть плода. При головном предлежании и достаточном открытии зева нужно постараться определить роднички головки плода (в малом родничке сходятся три шва, в большом— четыре), расположение стреловидного шва (прямой и самый длинный). По расположению малого родничка и стреловидного шва (рис. 12) судят о механизме прохождения головки по родовому каналу.
При высоком стоянии предлежащей части следует попытаться достигнуть мыса крестца и измерить диагональную конъюгату (если роженица обратилась в поздние сроки беременности и этот размер не был определен раньше) — расстояние между мысом и нижним краем симфиза, в норме равное 12,5—13 см. При тазе нормальных размеров мыс не достигается. При умеренно суженном тазе можно достигнуть мыса вытянутыми пальцами. Достигнув мыса, следует удерживать пальцы исследующей руки на месте, а указательным пальцем второй руки подойти под симфиз и отметить на исследующей руке место соприкосновения с нижним краем лонного сочленения. После этого пальцы извлекают, и помощник измеряет расстояние от кончика среднего пальца до отметки на руке (рис. 13). Для установления истинной конъюгаты из полученного размера вычитают 1,5—2 см.
Рис. 12. Положение стреловидного шва и родничков при переднем виде первой позиции.
Рис. 13. Исследование диагональной конъюгаты: вверху слева — нанесение отметки; справа — измерение.
При внутреннем исследовании важно определить высоту стояния головки плода по отношению к плоскостям малого таза. Головка может стоять над входом и с трудом достигаться; при стоянии ее в плоскости входа она вне схватки легко, при небольшом надавливании, может отойти кверху.
Нельзя судить о продвижении головки по ее положению. Если головка вступает в узкую часть полости малого таза, подойти к остям седалищных костей не удается.
К числу методов акушерского исследования относится и ряд акушерских ручных диагностических приемов. Метод определения пограничного кольца (границы между сокращающимся телом матки и нижним маточным сегментом): стоя слева от роженицы, кончиками слегка согнутых пальцев правой руки вне схватки пальпируют от пупка к лону; при этом в виде «обрыва» определяется пограничное кольцо. В родах оно определяется в норме над симфизом не выше поперечника ладони, высокое его стояние указывает на перерастяжение нижнего сегмента матки (см. Роды). Ручные приемы, применяемые для определения отделения плаценты,— см. Последовый период.