Аменорея

Аменорея — это отсутствие менструаций. Различают физиологическую аменорею (до полового созревания, во время беременности, во время кормления грудью, в период менопаузы) и патологическую. Последняя может быть первичной, то есть менструаций вообще не было, и вторичной — менструации были, но затем прекратились. Выделяют следующие основные причины патологической аменореи.

1. Изменение слизистой оболочки матки после аборта (если при выскабливании был удален базальный, ростковый, слой эндометрия), тяжелого эндометрита, а также в связи с половым инфантилизмом. При этой форме аменорея функция яичников и других эндокринных желез может быть не нарушена. 2. Поражения яичников вследствие перенесенного воспаления придатков матки, а также в связи с патологией желез внутренней секреции (щитовидной, надпочечников, гипофиза и т. д.) либо гипофизарно-гипоталамической области. Дисфункция гипофизарно-гипоталамической системы может быть обусловлена действием нейро-психических факторов (испуг, психическая травма, переутомление, психические болезни), влечет за собой изменения функции эндокринной системы и развитие аменореи. 3. Инфекционные заболевания острые (тифы, скарлатина) и хронические (туберкулез) могут вызвать временную аменорею. Болезни крови (тяжелая анемия,  лейкоз), сердечно-сосудистой системы с резко выраженной недостаточностью сердца также сопровождаются аменорей. 4. Действие ионизирующей радиации может обусловить аменорею.

Диагноз аменорея ставят в том случае, если менструации отсутствуют у женщины детородного возраста. По длительности различают 3 степени аменореи: легкую — до 1 года, средней степени — от 1 года до 3 лет, тяжелую — свыше 3 лет. Для выяснения причины аменореи, а следовательно метода лечения, требуется специальное обследование женщины гинекологом-эндокринологом.



Прогноз зависит от причины и давности заболевания. Если аменорея связана с глубокими изменениями в нервной и эндокринной системах, нарушены циклические изменения в яичнике, эндометрии, восстановить менструации очень трудно или даже невозможно.

Лечение зависит от причины аменореи. Начинать лечение гормонами без рекомендации гинеколога-эндокринолога недопустимо. Неправильно применяемое гормональное лечение может значительно ухудшить состояние женщины и увеличить степень эндокринных нарушений. Наряду с патогенетическим лечением проводят общеукрепляющую терапию с лечебной физической культурой, витаминотерапией, физиотерапией, бальнеологическими процедурами.

Аменорея (от греч. отрицательной приставки a-, men — месяц и rhoia — течение, истечение) — отсутствие менструаций. Как физиологическое явление наблюдается до наступления половой зрелости, во время менопаузы, во время беременности и у некоторых женщин в период кормления грудью. Необходимо отличать истинную аменорею от ложной, или криптоменореи, при которой вследствие механического препятствия оттоку (атрезия влагалища или шейки матки, отсутствие отверстия в девственной плеве) менструальная кровь скапливается во влагалище или матке и наружного кровотечения не происходит. Истинная аменорея может быть первичной, если у женщины никогда не было менструаций, и вторичной, если менструации были, но в дальнейшем прекратились.

Причины аменореи можно разделить на местные и общие. Местными причинами аменореи могут быть: врожденное отсутствие влагалища и матки; отсутствие матки после ее надвлагалищной ампутации или после экстирпации; кастрация хирургическая или лучевая (рентген, радий); новообразования яичников; деструктивные необратимые процессы в слизистой оболочке матки. Однако чаще причиной аменореи являются не столько аномалии полового аппарата, сколько общие нарушения экстрагенитального характера. Аменорея часто встречается после тяжелых острых инфекционных заболеваний (брюшной и сыпной тифы, паратиф, холера, пневмонии, сепсис), при хронических инфекционных заболеваниях (малярия, тяжелые формы суставного ревматизма, хрониосепсис); при хроническом туберкулезе легких, почек, яичников; при выраженной анемии. В этом случае аменорея наступает не только вследствие снижения реактивности организма, но и в связи с ухудшением питания яичников и ослаблением их гормональной деятельности. Аменорея бывает также при хронических тяжелых заболеваниях почек, печени, сердечнососудистой системы; при заболеваниях желез внутренней секреции (сахарный диабет, адипозо-генитальная дистрофия); при психических заболеваниях (шизофрения, психастения, эпилепсия); после нервно-психической травмы; при хроническом отравлении свинцом, фосфором и др.; после длительного воздействия лучей Рентгена, радия.

Причиной аменореи могут быть эндокринные расстройства, связанные с первичным нарушением функции яичников, гипофиза или щитовидной железы. При первичном поражении яичников функция их понижена; у некоторых больных наблюдается дальнейшее постепенное угасание деятельности яичников, что - напоминает изменение их гормональной функции у женщин в фазе климакса или менопаузы. У женщин с пониженной функцией яичников менопауза наступает значительно раньше, чем у женщин с нормальной их функцией. Вследствие недостаточного образования эстрогенов матка плохо развивается. Наряду с пониженной функцией эндометрия наблюдается незначительное количество эстрогенов и повышенное образование гонадотропных гормонов, что имеет место и у женщин в период менопаузы. Однако климактерический и менопаузальный синдромы (приливы крови к голове, потливость, головокружение и др.) у женщин, страдающих первичным поражением яичников, в молодом возрасте отсутствуют. При недостаточности функции яичников отмечается также бесплодие.

Часто встречается аменорея на почве первичного нарушения функции гипофиза. У таких больных нередко наблюдается ожирение вследствие нарушения функции не только гипофиза, но и гипоталамуса. Наблюдаются случаи гипоталамо-гипофизарной аменореи без ожирения, и, наоборот, встречаются женщины с резко выраженными гипофизарными симптомами, но аменореей не страдающие. Аменорея на почве первичного нарушения функции щитовидной железы может наблюдаться и при гипер-, и при гипотиреоидизме, так как она возникает в результате не прямого влияния гормона щитовидной железы на яичник, а опосредованного — через гипофиз. Чаще аменорея встречается при гипофункции щитовидной железы. Основной обмен может быть пониженным и нормальным.



В тех случаях, когда баланс половых гормонов не нарушен, но рецепция эндометрия значительно понижена, наблюдается так называемая маточная форма аменореи. Такая аменорея встречается у женщин с далеко зашедшими воспалительными заболеваниями половых органов, особенно при базальном эндометрите, туберкулезе половых органов, нередко после внутриматочного введения йода.

Методы обследования. При аменорее у женщин, живших половой жизнью, производят внутреннее комбинированное гинекологическое исследование, у девственниц ректальное. Определяют величину матки (зондирование полости), наличие опухоли матки, яичников, воспалительных процессов и пр. Необходимо определение основного обмена (функция щитовидной железы), исследование крови (анемия), количества сахара в крови и в моче (диабет), рентгенологическое исследование области турецкого седла (возможная опухоль гипофиза или другие его изменения), исследование цитологии вагинальных мазков, а в некоторых случаях и гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки матки.

Лечение. Характер лечебных мероприятий зависит от основной причины аменореи (анемия, снижение питания, диабет, заболевание щитовидной железы, гипофиза). Хорошие результаты дают мероприятия, направленные на улучшение кровоснабжения органов малого таза.

При первичной аменорее на почве гипофункции яичника вводят эстрогенные гормоны в течение 6—8 недель подряд. В связи с этим расширяются кровеносные сосуды малого таза, улучшается питание матки и яичников, а также повышаются функции яичников вследствие непосредственного воздействия на них эстрогенных гормонов. Курс эстрогенотерапии является своего рода подготовкой к дальнейшему циклическому применению эстрогенных гормонов в комбинации с прогестероном, гонадотропным гормоном и др. При вторичной аменорее выясняют тип менструации до наступления аменореи и назначают индивидуальную гормональную терапию с учетом привычных для данной женщины гормональных ритмов. В основе такой терапии лежит принцип искусственного введения гормональных препаратов в той последовательности, в какой происходит их выделение при естественном, нормальном менструальном цикле.

Для того чтобы вводить соответствующие гормоны в определенные дни, выделяют следующие три фазы цикла: фолликулярную — от начала менструации до 12—14-го дня; овуляторную — с 12—14-го по 15— 17-й день и фазу желтого тела — прогестероновую — с 16—18-го до 20—28-го дня. Больным аменореей с 28-дневным менструальным циклом внутримышечно вводят: на 6, 8, 10, 12-й дни цикла — по 10 000 ЕД (1 мг) эстрогенных гормонов; на 14, 16, 18-й дни — по 1 мг эстрогенных гормонов в комбинации с 5 мг прогестерона (в одном шприце); с 20 по 26-й день — по 10 мг прогестерона ежедневно. Больным аменореей с 21-дневным менструальным циклом гормоны вводят в следующем порядке: на 5, 7, 9-й дни — по 1 мг эстрогенных гормонов; на 11 и 13-й дни — по 1 мг эстрогенных гормонов в комбинации с 5 мг прогестерона и с 15 по 19-й день — по 10 мг прогестерона ежедневно. Счет дней ведут от первого дня менструации. Вводят гормоны в строго определенные для данной больной дни, так как эта терапия рассчитана не только на замещение недостающих в организме гормонов, но главным образом на воспроизведение тех привычных ритмических реакций центрального и периферического характера, которые были присущи этой больной в определенные дни менструального цикла.

Угасшие рефлексы могут быть оживлены и закреплены при длительном (в течение 5—6 менструальных циклов) курсе лечения. При наступлении менструации для закрепления результатов лечения проводят добавочную облегченную терапию, построенную по тому же принципу, с введением половинных доз гормонов. При недостаточности функции передней доли гипофиза хороший эффект дает введение гонадотропных гормонов, особенно у женщин, страдающих вторичной аменореей. Гонадотропные гормоны вводят внутримышечно по 600 ЕД (500 — фолликулостимулирующего и 100 — лютеинизирующего гонадотропного гормона) в течение 2—3 дней перед предполагаемо» овуляцией (9—14-й день цикла). Во всех случаях гормональную терапию нужно комбинировать с введением витаминов, главным образом А, С, В1, Е. См. также Менструальный цикл.

Аменорея — отсутствие менструаций в течение не менее 3 месяцев. До наступления половой зрелости, при менопаузе, беременности, а также нередко в период лактации является физиологической; во время полового созревания и климакса бывает временной. Аменорея у никогда не менструировавшей женщины рассматривается как первичная, а у менструировавшей когда-либо — как вторичная. Причинами аменореи являются аплазия или гипоплазия матки, оперативное удаление матки, хирургическая или лучевая кастрация, опухоли яичников и деструкция слизистой матки, инфекционные и интоксикационные воздействия, анемия, тяжелые заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы, психические заболевания, нервно-психические травмы. Особую роль в развитии аменореи играют нарушения гормональной деятельности.

Различают следующие три группы первичных аменорей:

I.      Гипофункциональные первичные аменореи, обусловленные а) первичной гипофункцией яичников (семейные формы гипоплазии яичников, повреждение яичников при кастрации, облучении, воспалении, опухоли, травме); б) первичной недостаточностью центральной стимуляции яичников, возникающей в детском возрасте.

II.     Гиперфункциональные первичные аменореи. Нормальные менструации требуют точной гармонии гонадотропных гормонов. Если секреция гонадотропных гормонов изменяется в любую сторону, то менструации прекращаются или, если эти изменения возникли еще до достижения половой зрелости, совсем не начинаются. Ювенильная форма болезни Кушинга приводит в результате базофильной гиперфункции к усилению секреции фолликулостимулирующего гормона, что сопровождается задержкой менструального цикла в пролиферативной стадии. В результате этого возникает первичная аменорея.

Труднее объяснить возникновение аменореи при гигантизме. Эозинофильная гиперфункция путем торможения базофильной функции приводит к уменьшению секреции фолликулостимулирующего гормона. В этом случае речь идет о гипогонадотропной аменорее. Вместе с тем уместно напомнить, что эозинофильные клетки вырабатывают лютеинизирующий гормон, и можно себе представить, что аменорея наступает в результате лютеинизации несозревших фолликулов. Здесь имеет место настоящая гиперфункциональная первичная аменорея.

Гиперфункция коры надпочечников тоже сопровождается аменореей, так как преобладание андрогенов подавляет действие гонад. Если женский псевдогермафродитизм или преждевременное половое созревание надпочечников другого происхождения сопровождается признаками вирилизации, всегда будет налицо первичная аменорея.

III.   Постовариальные первичные аменореи. Первые месячные не возникают либо потому, что нет матки, либо потому, что матка имеется, но она не сообщается с внешней средой или не реагирует на воздействие эстрогенов и прогестерона.

Если аменорея — результат отсутствия матки, заращения шейки матки или влагалища, то взрослые женщины часто отмечают определенные циклические изменения, связанные с овуляцией (боли в животе, набухание молочных желез, нервозность). Диагноз нельзя поставить без помощи гинеколога.

В случае первичных аменорей, связанных с ареактивностью периферии (матки), содержание эстрогенов и прогестерона крови и мочи колеблется соответственно циклическим изменениям; измерение базальной температуры обнаруживает нормальную овуляцию. Матка Обычно плохо развита и даже большие дозы эстрогенов не могут стимулировать дальнейшее развитие ее.