Анаэробная инфекция

Анаэробная инфекция (синоним: газовая гангрена, газовая флегмона, злокачественный отек) — это тяжелое осложнение раневого процесса, вызываемое анаэробной микрофлорой, характеризующееся омертвением тканей с образованием в них пузырьков газа или обильным пропитыванием серозно-кровянистой жидкостью и тяжелой общей интоксикацией. Возбудители анаэробной инфекции— Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. histolyticum, Vibrio septicus (см. Анаэробы). Все они образуют споры, переносят кипячение в течение часа. Микробы встречаются в гнилостных органических веществах в земле, особенно унавоженной, в кишечнике животных и человека. Внедрившись в ткани, они быстро вызывают их омертвение, при наличии Cl. perfringens с образованием газов, при наличии Cl. oedematiens— отека. В подавляющем большинстве случаев анаэробных инфекций вызывается не одним, а комбинацией двух или трех микроорганизмов. Преобладанием в тканях того или иного возбудителя и определяется своеобразие клинической картины.

Различают газовую, или эмфизематозную, отечную и смешанную формы. Эмфизематозная форма анаэробной инфекции характеризуется образованием пузырьков газа в тканях; при отечной форме газа не образуется, происходит обильное пропитывание тканей кровянисто-серозной жидкостью. При смешанной форме анаэробной инфекции отек сочетается с эмфиземой. При каждой из этих форм наступает омертвение тканей (анаэробная гангрена). По клиническому течению различают анаэробную инфекцию молниеносную (с быстрым смертельным исходом), острую и подострую.



Анаэробная инфекция поражает преимущественно раны с большой зоной повреждения тканей, так как для ее развития важно присутствие в ране большого количества нежизнеспособных тканей, лишенных кровоснабжения, а значит и кислорода. В таких тканях возбудители анаэробной инфекции свободно размножаются, выделяя токсины, обусловливающие тяжелую общую реакцию организма. Наиболее подвержены анаэробной инфекции раны областей, богатых мышечной тканью (ягодица, бедро). Процесс особенно быстро распространяется в мышцах и по ходу сосудистых пучков, может переходить с конечности на туловище. При пулевых ранениях развитию анаэробной инфекции способствует наличие в раневом канале кусков одежды, обуви и т. п., увлеченных пулей или осколками снаряда. Развитию анаэробной инфекции способствуют также кровопотеря, истощение, наложение жгута на раненую конечность. Анаэробная инфекция в мирное время возможна при обширных рваных ушибленных ранах, сильно загрязненных землей. Встречаются осложнения анаэробной инфекции после криминальных абортов.

Начальными симптомами анаэробной инфекции являются высокая температура, сильные распирающие боли в ране и по ходу сосудов, отек, бледность кожных покровов. При осмотре пораженной области видны ясно выраженные подкожные вены, синие пятна или бронзовые полосы на коже. Общие симптомы обусловливаются тяжелейшей интоксикацией: больной бледен, с заостренными чертами лица, кожные покровы желтушной окраски. Отмечаются беспокойство и страх, пот, увеличение кровяного давления, малый и частый пульс. Больной сохраняет сознание, но находится в состоянии полной апатии, иногда эйфории. При ощупывании пораженной области возникает ощущение «хруста снега» (крепитация). Этот признак обусловлен наличием пузырьков газа в тканях. На коже могут появиться пузырьки, наполненные жидкостью (отечная жидкость проникает в эпидермальный слой и приподнимает его). При разрезе рана почти не кровоточит, сосуды тромбированы, мышечная ткань имеет вид вареной телятины. При глубоких разрезах из раны выделяются ихорозно-кровянистая жидкость и пузырьки газа. При рентгенографии видны скопления газа в тканях.

Для выделения возбудителей анаэробной инфекции берут из раны кусочки пораженной ткани, раневую жидкость (извлекают шприцем), кровь из вены (не более 5—10 мл). Из всех взятых материалов приготовляют мазки и окрашивают по Граму. Обнаружение в мазках грамположительных палочек с закругленными концами указывает на возможность анаэробной инфекции. Для подтверждения наличия возбудителей анаэробной инфекции выращивают посевы в течение 1—4 суток при t° 37°. Для этого ткани растирают в ступке, разводят равным объемом физиологического раствора и делят на две части — одну подогревают в течение 15 минут при t° 80°, другую оставляют ненагретой. Из обеих порций производят посев на мясные л казеиновые среды обогащения под вазелиновым маслом с 1% раствором глюкозы, прокипяченным в течение 15 минут, и на плотные среды — кровяной и бензидиновый агары, среды Вильсона — Блера. Выросшие культуры микроскопируют. Рост и токсинообразование у Cl. perfringens наблюдаются через 6—18 часов, у Cl. oedematiens—через 48—96 часов, у Vibrio septicus и Cl. histolyticum — через 20— 36 часов.



Общим принципом лечения анаэробной инфекции является его комплексность: хирургическое лечение сочетают с консервативным. Хирургическое лечение заключается в широком рассечении раны (входные ворота инфекции); делают глубокие кожные разрезы в виде лампасов до сухожильных апоневрозов с их вскрытием, иссекают некротические ткани. После производства разрезов рану обрабатывают раствором перманганата калия, перекисью водорода, накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия. В тяжелых случаях производят ампутацию или экзартикуляцию.

Неспецифическое общее и местное лечение включает следующие мероприятия. С целью дезинтоксикации вводят большое количество жидкости (изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы), производят переливание крови и белковых препаратов, дают обильное питье. Больному необходим покой, высококалорийное питание. По показаниям назначают сердечные средства. К специфическому лечению общему и местному относятся назначение сывороток, бактериофага. Противо-гангренозную сыворотку вводят больному после операции (в состоянии наркоза) внутривенно (50 000— 75 000 АЕ, разведенные в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия) капельно с предварительной десенсибилизацией по Безредке, а затем повторно до исчезновения токсемии. С целью профилактики анафилактического шока внутривенно вводят 10 мл 10% раствора хлорида кальция, антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол) внутримышечно или внутривенно.

Анаэробный бактериофаг и дифаг вводят внутривенно по 50—75 мл в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия ежедневно в течение трех дней. Кроме того, их применяют местно на рану.

Профилактика. Основным методом профилактики анаэробной инфекции является своевременная и полноценная первичная обработка ран (см. Раны, ранения) с местным и общим применением антибиотиков. При ранениях верхних и нижних конечностей, сопровождающихся переломами костей и размозжением мягких тканей и загрязненных землей, кусками одежды, а также при слепых ранениях, ранениях с повреждением крупных сосудов показано профилактическое введение противогангренозной сыворотки внутримышечно 20 000 АЕ (против Cl. perfringens — 10 000 АЕ, против Cl. oedernatiens — 5000 АЕ, против Vibrio septicus — 5000 АЕ).

Анаэробная инфекция — наиболее тяжелая из раневых инфекций, вызываемая патогенными анаэробами, проявляющаяся в виде газовой гангрены, газовой флегмоны или злокачественного отека. Чаще всего развивается при огнестрельных ранениях конечностей, главным образом нижних (цветн. рис.).

анаэробная инфекция голени
Анаэробная инфекция голени — газовая форма

Возбудителями анаэробной инфекции являются в основном четыре патогенных анаэроба: Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. histolyticum. Каждый из них в отдельности, в сочетании друг с другом или с другими возбудителями как аэробного, так и анаэробного ряда может вызвать любую из форм анаэробной инфекции. Патогенные анаэробы широко распространены в природе; они являются постоянными обитателями кишечника человека и животных; как правило, содержатся в почве, загрязненной или удобренной нечистотами (пахотная, садовая).

Часто анаэробы находятся на коже человека (особенно нижней половины тела), в белье и одежде. Всякая огнестрельная рана, особенно слепая, загрязненная землей, обрывками белья и одежды, первично заражена анаэробами. Развитие возбудителей в ране зависит от целого ряда условий. Лучшей питательной средой для анаэробов являются мертвые или поврежденные ткани, подвергающиеся кислородному голоданию, находящиеся в замкнутых карманах и полостях. Особенно благоприятны условия для анаэробов в поврежденной, лишенной питания мышечной ткани. Всякое ослабление организма — кровопотеря, шок, охлаждение, переутомление — способствует развитию и распространению инфекции. Быстро размножаясь в тканях с нарушенным питанием, анаэробы проникают в здоровые участки, нарушают питание в них токсинами, а затем окончательно разрушают мышцы, приводя к полному их омертвению.

Местно развитие инфекции сопровождается болями в ране, отеком и газообразованием. Последнее особенно выражено при наличии Cl. perfringens (газовая флегмона, газовая гангрена). Инфекция, вызванная Cl. oedematiens, может протекать без заметного газообразования. Анаэробная инфекция обладает способностью к очень быстрому распространению per continuitatem. Тяжелые общие явления при ней связаны с интоксикацией продуктами распада тканей и бактерийными токсинами из очага поражения.

Клиника, диагностика, лечение и профилактика анаэробной инфекции — см. Раны, ранения.