Частная анестезиология (выбор метода обезболивания)

Предлагаемый читателю раздел является логическим продолжением «Основ клинической анестезиологии», выпущенных Ленинградским отделением Медгиза в начале 1961 года *. Несмотря на то, что он задуман как руководство, врач не найдет в нем незыблемых рецептов, непререкаемых истин и готовых ответов по всем вопросам обезболивания у любого больного. Опираясь на характерные черты распространенных хирургических заболеваний и оперативных вмешательств, фармакологические сведения о наркотиках и других средствах, широко применяющихся в клинике, авторы по мере сил старались подчеркнуть лишь те особенности состояния больных, с которыми прежде всего приходится считаться анестезиологу.

Полностью не раскрыта сложная эволюция взглядов на различные методы местной и общей анестезии, бурно протекающая на наших глазах. С накоплением опыта переменились и точки зрения авторов на многие важные проблемы клинической анестезиологии. Однако это нашло лишь косвенное отражение в рекомендации методов обезболивания, определении образа действий анестезиолога и обосновании тех принципов, к которым мы пришли и придерживаемся сегодня. По поводу вариантов анестезии, на стороне которых остаются наши симпатии, нужно прямо сказать, что они, конечно, не единственные из возможных. Вполне допустимы и иные, может быть более правильные, решения. Это зависит от конкретных черт каждого случая, опыта анестезиолога, его личного отношения к тому или другому наркотику, техническому приему и от ряда других причин, которые невозможно учесть и предусмотреть заранее. Таким образом, пути для творчества остаются свободными, и всякое разумное предложение, вопреки тому, что имеется в монографии, следует только приветствовать.

Рассмотрение проблем частной анестезиологии неизбежно привело к необходимости хотя бы кратко затронуть важнейшие общие положения хирургической патофизиологии, слабо представленные в отечественной литературе. С современных позиций трактуются вопросы патогенеза и терапии хирургического шока, функциональные сдвиги в нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и дыхательной системах, поставленные в зависимость от характера операции, состояния больного и особенностей обезболивания.

Как и в предыдущей монографии, вопросы физиологии и фармакологии изложены В. М. Виноградовым, вопросы клинической анестезиологии и наркозной техники — П. К. Дьяченко.

Большое внимание уделено анализу наркозных осложнений, число и причины которых, так же как предупредительные и лечебные возможности, теперь во многом изменились в связи с новой техникой и расширением объема оперативных вмешательств.

Авторы будут считать свою задачу выполненной, если работа окажется полезной в систематизации знаний по частной анестезиологии. Критические замечания товарищей, нашедших время и терпение для знакомства с ее содержанием, будут восприняты с искренней благодарностью.

При выборе метода обезболивания прежде всего приходится исходить из двух основных условий — обеспечения безопасности больного и создания наилучших удобств для беспрепятственной и спокойной работы хирурга. Выполнение этих сравнительно простых условий, казалось бы, не должно встречать теперь серьезных затруднений. Технические возможности хирургии и анестезиологии в этом отношении по сути дела безграничны. Однако если учесть, что в настоящее время хирургическому лечению подвергаются все более и более тяжелые больные, объем вмешательств у которых нередко превышает допустимые пределы нагрузки, станет ясно, сколь трудным делом может оказаться иногда решение поставленных задач. Определение истинных границ безопасности не столько самой операции, сколько последствий ближайшего послеоперационного периода, составляет вторую, едва ли не самую сложную, проблему. Ответ на вопрос о том, «что значит данная операция для данного больного», может быть дан лишь тогда, когда мы хорошо будем знать законы хирургической патофизиологии.

Уже давно выдвинут крылатый тезис — «каждому больному свой наркоз». В этом, пожалуй, правильном и мудром изречении все-таки слишком много неопределенности. Что значит — свой наркоз для каждого больного? — спросит практический врач. Ведь возможности выбора, по существу, остаются весьма ограниченными. Не явится ли это утверждение простой декларацией там, где вообще нет надлежащих условий для его выполнения? Кроме того, больных бесчисленное множество, а способов обезболивания единицы. А разве не правы Мейер-Мей и Макинтош, что самое лучшее обезболивание это то, которым вы в совершенстве овладели? А С. С. Юдин, долгое время не знавший «ничего лучшего спинномозговой анестезии», или А. А. Вишневский, еще и сейчас упорно продолжающий отстаивать и развивать точку зрения о том, что местная анестезия в умелых руках оправдана и показана даже для операций на таких органах, как сердце и легкие? Нет ли противоречий между упомянутым тезисом и взглядами этих весьма авторитетных ученых?

Здесь, конечно, представлены крайние точки зрения. Иначе говоря, с одной стороны существует стремление к постоянной индивидуализации анестезии, а с другой — попытки свести многообразные методы к какому-то одному «идеальному» виду ее. И все-таки, если рассматривать вопрос о выборе метода обезболивания с позиций нервизма, нам ближе первая точка зрения, хотя и ее нельзя разделить целиком в силу известной неопределенности. На это указывают также два других весьма существенных обстоятельства. Во-первых, большинство современных методов анестезии по-своему хороши, хотя и далеки от совершенства; во-вторых, если противопоставления местной анестезии наркозу все еще имеют место, то они основываются на невозможности действительного выбора. Как справедливо отмечают П. А. Куприянов и А. П. Колесов, часто выбирать не из чего, та-к как современный интубационный наркоз во многих хирургических клиниках еще только начинают осваивать. Пройдет еще некоторое время, пока он станет общедоступным в связи с трудностью решения не столько технических, сколько организационных проблем. Из числа последних особенно острой является подготовка штатных врачей-анестезиологов и сестер-анестезистов.

Анестезиолог наших дней — не безучастный врач-наркотизатор из экстернов или молодых ординаторов, кое-как отбывающий «тяжкий» труд в полуадминистративном порядке. Это специалист своего дела, от которого многое зависит в успехе предпринимаемой операции. Границы анестезиологии непрерывно расширяются. Она превращается в клиническую науку, активно вмешивающуюся во многие интимные процессы жизнедеятельности организма и механизмы регуляции важнейших функций. На анестезиолога возложена обязанность поддержания газообмена, гемодинамики и предупреждения опасных патофизиологических сдвигов во время операции и в послеоперационном периоде. Благодаря успешному развитию анестезиологии особенно широкие горизонты открываются для грудной и ургентной хирургии. Для вмешательства на работающем сердце иногда требуется всего 5—8 минут, однако на подготовку и обеспечение его затрачивается масса сил и времени, привлекается большой коллектив специалистов. Операционная превращается в единый, четко работающий, механизм. Она богато оснащена многочисленными сложными приборами. В такой ситуации один, будь то самый искусный хирург, неспособен осуществить задуманное вмешательство или довести его до благополучного конца, если в ответственный момент откажет какой-либо даже простой узел этого механизма. Операции на открытом сердце могут служить наиболее ярким примером четкой и слаженной работы большого коллектива.

Хирургия уже вступила в новую эру. Роль отдельных личностей, авторитетов, важна и оценивается лишь постольку, поскольку руководитель сумел хорошо подготовить и организационно сплотить мощный коллектив различных специалистов. Только воспитав в себе способность тонко «чувствовать больного» в каждый данный момент операции, правильно оценивать малейшие изменения функций по показателям клинического исследования, каждый член этого коллектива может правильно решать на первый взгляд малоприметные, но абсолютно необходимые задачи, выпавшие на его долю. Данные, полученные с помощью сложных приборов и исследований, лишь тогда оказываются полезными, когда они подвергаются быстрой и верной оценке и немедленному использованию в интересах больного. Отсюда вытекает вторая, не менее важная часть работы — найти нужные средства для активного вмешательства и исправления нарушенных процессов. Знание фармакодинамики многочисленных препаратов, рациональное использование медицинской техники, щедро предоставленных в распоряжение врача, оказывают здесь неоценимую услугу.

Однако было бы ошибочным сводить основное значение и ведущую роль анестезиологии только к обеспечению операций на сердце. В конечном итоге удельный вес такого рода вмешательств, по отношению ко всем другим, остается весьма незначительным. Правда, принципиальные изменения точек зрения в анестезиологии происходят в связи с получением новых данных именно при вмешательствах на сердце. Вместе с тем, в общей хирургии имеется много других областей, где анестезиология должна сыграть большую роль в улучшении исходов оперативных вмешательств. Неограниченные возможности открывает анестезиология и в неотложной хирургии.

Приступая к изложению вопросов частной анестезиологии, мы не ставили себе задачу преподнести читателю только примерную схему анестезии для определенного больного. Основные анестезиологические проблемы поставлены в связь с клинической патофизиологией. В некоторых случаях пришлось вторгнуться в чисто хирургические или теоретические области. Иначе, представлялось затруднительным выявить особенности той или иной категории больных в анестезиологическом отношении и сориентировать анестезиолога в нужном направлении. Это вторжение можно, видимо, оправдать, если учесть, что на анестезиолога теперь ложится и задача восстановления функций после операций или тяжелых повреждений. Четкой границы между смежными дисциплинами здесь провести иногда невозможно, особенно когда речь идет о решении вопросов, затрагивающих интересы разных наук. Коль скоро существует тенденция привлекать анестезиолога к проведению мероприятий по выведению больного из терминального или тяжелого состояний, представлялось важным коснуться современных точек зрения на патогенез наиболее опасных и частых расстройств и осложнений (шок, сердечно-сосудистая недостаточность, интоксикация, гипоксемия, отек легких, сдвиги в водно-электролитном балансе и др.). Также содержатся сведения по фармакодинамике тех средств, к которым приходится обращаться в критических случаях и которые не вошли в предыдущую книгу. Один из разделов первой главы — Особенности обезболивания при операциях на сердце — написан в соавторстве с Николаем Константиновичем Дзуцовым. Считаем своим долгом принести искреннюю благодарность Владимиру Иннокентьевичу Герасютенко и Валентину Васильевичу Тимофееву, которые, не считаясь со временем, оказали нам неоценимую помощь в работе над рукописью.

* В. М. Виноградов, П. К. Дьяченко. Основы клинической анестезиологии. Л., 1961.