Общие замечания
Обширная группа операций на органах живота характеризуется рядом общих черт, в равной мере присущих отдельным вмешательствам. С их рассмотрения мы и начнем изложение вопросов обезболивания при внутрибрюшных операциях.
Чревосечение и манипуляции в брюшной полости неизменно сопровождаются натуживанием больного, сильно осложняющим работу хирурга. Раздутые петли кишечника выпячиваются в рану, а попытки оттеснить их или вправить в брюшную полость приводят к дополнительному раздражению брюшины и усилению напряжения мышц передней стенки живота. Отсюда первое весьма важное требование к обезболиванию — хорошее расслабление мышц брюшного пресса. Рефлекторные изменения гемодинамики (учащение пульса, падение артериального давления, аритмии) и дыхания (апноэ, тахипноэ, бронхо- и ларингоспазм) в ответ на потягивание за внутренние органы нередко принимают угрожающий характер. К числу неприятных осложнений рефлекторного происхождения относятся также тошнота и рвота, обычные при абдоминальных операциях. Отсюда второе необходимое требование — подавление рефлекторных реакций, связанных с хирургической травмой. Если к этому еще добавить надобность в торако- и диафрагмотомии при некоторых вмешательствах (резекция кардии, эзофагогастроанастомоз при кардиоспазме и т. п.), то забота о полноценном дыхании и свободе дыхательных путей будет третьим необходимым требованием, предъявляемым к обезболиванию.
Даже при беглом рассмотрении существующих методов обезболивания в аспекте выдвинутых требований легко убедиться, что лишь немногие из них могут удовлетворить хирурга. Местная анестезия до недавнего времени считалась методом выбора для операций на животе. Кроме общеизвестных неудобств (увеличение длительности вмешательства, сохранение сознания больного), она в большом проценте случаев не дает полного обезболивания. Так, по данным П. Е. Бейлина (1954), специально изучавшего эффективность местной новокаиновой анестезии на материале клиник Киевского медицинского института, боли разной степени интенсивности отмечались оперируемыми при аппендэктомии по поводу острого аппендицита в 62,8% случаев, хронического аппендицита — в 45,5%. При резекции желудка острые болевые ощущения регистрировались почти всегда. Неотложные операции на органах живота сопровождались болями у 60—80% больных. В 6% оперативных вмешательств хирург из-за жестоких болей был вынужден перейти на наркоз.
Местная анестезия не дает расслабления мышц и в то же время исключает применение релаксантов. Мы никак не можем оправдать рекомендации некоторых авторов использовать препараты курареподобного действия у неинтубированных больных даже в том случае, если речь идет о дитилине. При местной анестезии почти всегда сохраняются или даже обостряются (у возбудимых больных) рефлекторные реакции в ответ на потягивание за внутренние органы. Тракция желудка, натяжение брыжейки кишечника, выведение илеоцекального угла в рану и другие манипуляции на органах живота даже после тщательной анестезии соответствующих зон новокаином иногда продолжают вызывать резкие колебания артериального давления, изменения дыхания и рвоту.
Нельзя обойти молчанием еще один весьма важный недостаток местной анестезии. Она не обеспечивает хирургу свободу действий, когда по ходу операции возникает необходимость в полной ревизии органов брюшной полости. В случаях неотложных вмешательств по поводу «острого живота» она заставляет оператора ограничиться беглым осмотром брюшной полости, а само вмешательство сузить до мер крайней необходимости (например, выведение омертвевшей петли кишечника в кожную рану, ушивание перфораций или подведение тампона к месту катастрофы). И, наконец, выполнение местной анестезии требует многочисленных уколов, которые далеко не всегда можно производить из уже блокированной зоны.
Итак, местная анестезия представляет много неудобств, которые далеко не при всех операциях покрываются ее достоинствами. Премедикация «литической» смесью позволяет устранить многие из недостатков обычной инфильтрационной анестезии. Этот метод обезболивания мы называем «потенцированной местной анестезией» (см. В. М. Виноградов и П. К. Дьяченко, 1961). Отметим лишь, что местная анестезия, там где она безусловно показана, используется нами почти исключительно как потенцированная.
Сергей Сергеевич Юдин (1891—1954)
Спинномозговая анестезия могла бы быть отличным методом обезболивания при операциях на органах живота. В руках такого виртуоза, каким был С. С. Юдин, спинномозговая анестезия делала чудеса. Именно С. С. Юдину принадлежит честь блестящей разработки метода, применительно к операциям в брюшной полости. Простая по технике, она дает полное расслабление мышц и необходимый простор для ревизии брюшной полости, блокируя все чувствительные проводники, входящие в спинной мозг ниже уровня анестезии. Однако большое число осложнений, особенно при высокой спинальной анестезии (снижение артериального давления, паралич межреберных мышц с уменьшением объема легочной вентиляции, тошнота и рвота, упорные головные боли, расстройства функции тазовых органов и т. п.) заставляет многих хирургов или полностью отказаться от этого метода, или ограничить область его применения операциями в нижнем этаже брюшной полости. Спинальная анестезия, как бы предельно высока она ни была, совершенно не затрагивает блуждающих и некоторых веточек диафрагмального нервов, спускающихся на желудок по передней стенке пищевода. Поэтому при верхних чревосечениях С. С. Юдин (1955) считал обязательной дополнительную новокаиновую блокаду всех нервных стволов в месте их перехода на желудок.
Страницы: 1 2 3 4 5