Общие замечания
Обезболивание при оперативных вмешательствах у детей всегда составляет трудную задачу. Поэтому при рассмотрении основных вопросов анестезии у детей приходится опираться на уже имеющийся богатый опыт педиатрии.
Характерной чертой русской педиатрической школы является принцип, исключающий аналогию между детьми различных возрастных групп и особенно представление о ребенке, как о взрослом в миниатюре. Несмотря на то, что малые размеры тела и органов остаются отличительной особенностью детей, в процессе роста у них происходят крайне выраженные изменения органов и функций, с которыми нельзя не считаться врачу. Такой подход может быть целиком перенесен в анестезиологию. Здесь, так же как и в педиатрии, выгодно придерживаться определенной классификации. Систематизация анатомо-физиологических особенностей по возрастам облегчает разработку анестезиологических приемов и выбор метода обезболивания. При этом анестезиолога, видно, может удовлетворить несколько упрощенная классификация с более грубыми возрастными границами по сравнению с теми, что предложены различными педиатрическими школами. В основу такой классификации необходимо положить не только, и даже не столько анатомический принцип, сколько постепенность формирования психики ребенка. Именно этим мотивом руководствуется анестезиолог при решении своих специфических задач. Наиболее простой является следующая периодизация детских возрастов:
I — период новорожденности (1—3 недели),
II — грудной возраст (от 3 недель до года) (младенчество),
III — раннее детство (1—4 года),
IV — позднее детство (4—7 лет),
V — период отрочества (7—15 лет).
Даже при беглом рассмотрении вопросов анестезиологии под углом зрения этой классификации можно сделать несколько общих замечаний. Так, например, новорожденные и младенцы слабо реагируют на боль, но с ними полностью исключен нужный контакт. Если первая особенность, казалось бы, допускает возможность вмешательства у этих ребят под местной анестезией, то вторая служит явным препятствием при ее выполнении. Вместе с тем, малыши высоко чувствительны к наркотикам, и зона безопасности при использовании у них эфира, циклопропана, флюотана значительно уже, чем у детей старших возрастных групп. Отсюда понятны те трудности, которые встречает анестезиолог при выборе наркотика и метода наркотизации.
Новорожденные даже большие операции переносят сравнительно хорошо. Эта повышенная выносливость, зависящая от состава крови (поступление материнских гормонов и антител через плаценту в организм ребенка), через несколько дней сменяется периодом крайней чувствительности к травме, который длится примерно до 3-го месяца жизни (Фанкони и Вальгрен, 1960). У преждевременно рожденных риск оперативного вмешательства возрастает обратно пропорционально весу ребенка. Именно у этих детей наблюдается наибольшее число врожденных заболеваний, требующих иногда неотложного вмешательства. В связи с тем, что резистентность ребенка к 3-му месяцу обычно возвращается к норме, все вмешательства (кроме жизненно необходимых) лучше отложить до этого времени. Если к этому сроку вес ребенка будет не менее 4 кг, можно рассчитывать на относительно высокую выносливость. При наличии спазмофилии, рахита, эксудативного диатеза перед операцией необходимо предварительное лечение. В связи с несовершенством терморегуляции детей нужно оберегать от охлаждения. Не следует обнажать грудную клетку и другие области тела, кроме узкого операционного поля. Младенцев иногда приходится обкладывать ватой или грелками. Вмешательство должно быть кратковременным и целеустремленным. Слишком сложные операции выгодно расчленить на несколько этапов.
Подготовка маленьких детей к наркозу и проведение его требуют точного расчета доз препаратов по возрасту и весу, а также использования такой техники, которая допускает лабильное управление и хороший контроль за глубиной сна. Очевидно наркотиком выбора здесь может быть закись азота. Общее обезболивание у детей этого возраста безусловно показано при внутригрудных вмешательствах, тогда как большинство других могут выполняться под местной анестезией.
По мере развития ребенка относительная безучастность его к раздражителям сменяется повышенным интересом к окружающему, большой впечатлительностью и нетерпимостью к боли. С детьми 2—5 лет иногда удается установить контакт, уговорить их согласиться на ту или иную процедуру, если она не сопряжена со значительной болью. Но в подавляющем большинстве случаев дети негативно реагируют на любые действия врача, если они перерастают границы детской любознательности. Поэтому попытки оперировать под местной анестезией здесь, как правило, обречены на неудачу; сама же операция оставляет глубокий след в памяти ребенка.
Не меньшую психическую травму наносит неумело проведенный наркоз без достаточно хорошей подготовки. В возрасте 2—5 лет дети особенно впечатлительны и надолго запоминают то, что взрослому человеку кажется второстепенным, не заслуживающим внимания. В операционной этих детей пугает все: обстановка, приготовления и необычный вид врачей с лицами в масках и руками, затянутыми в перчатки, яркий свет, подозрительная тишина и т. п. Это заставляет усыплять маленьких детей при выполнении даже сравнительно простых операций.
Для того чтобы сам акт усыпления не травмировал психику ребенка, анестезиолог вынужден прибегать к разного рода хитростям и нередко начинать анестезию в палате. По данным Эккенгофа (1953, цит. по Г. А. Бойкову, 1955), у 17% обследованных им детей наблюдались изменения психики и поведения в связи с перенесенной операцией (ночные крики, кошмары, пугливость, раздражительность, неустойчивое настроение). Мало того, что все сказанное приводит нас к выводу о целесообразности наркоза у детей этих возрастных групп, наркоз должен быть «атравматичным» во всех отношениях. Примерно к 7 годам у детей сформировываются все клеточные слои коры больших полушарий, и мозг готов не только к восприятию конкретных явлений, но и к простейшему анализу и обобщению событий (В. В. Ефимов, 1948). С ребятами этого возраста обычно легко удается найти общий язык. Нередко они сговорчивее и терпеливее взрослых. По сравнению с последними дети весьма чувствительны к кровопотере и малейшим нарушениям газообмена. Для них нужна аппаратура с малым сопротивлением акту дыхания (маски малых размеров, открытый контур наркотизации и т.п.). Проведение наркоза тем труднее, чем младше ребенок. От анестезиолога здесь требуется максимум внимания, так как любая ошибка обходится слишком дорого. По этой причине к обезболиванию детей могут быть допущены лишь те врачи, которые хорошо знакомы с основными сведениями из педиатрии.