Особенности обезболивания при неотложных вмешательствах у больных с тяжелыми повреждениями

Общие замечания

В хирургии нет более сложной ситуации, чем та, что создается острыми заболеваниями внутренних органов и тяжелыми травмами. Дежурный хирург и его помощники сталкиваются иногда с такими трудностями, которых никогда не встретишь даже при самых смелых плановых вмешательствах. Острота обстановки складывается из необходимости быстро оценить, как правило, атипичный случай, принять ответственное решение и суметь провести его в жизнь. Перед нами почтя всегда жертва, происшествия, недосмотра, катастрофы, стихийного бедствия, преступления или остро возникшего заболевания. Над любой плановой операцией есть достаточно времени поразмыслить, прибегнуть к дополнительным исследованиям, консультации с опытными специалистами, принять необходимые меры для улучшения общего состояния больного. У дежурного врача эти возможности минимальны. Время играет здесь первостепенную роль. В кратчайший срок необходимо оценить состояние больного и обосновать показания для неотложного вмешательства.

На основе клинического опыта, используя простые приемы, обычно представляется возможным решить первую задачу — поставить диагноз. Определение времени для вмешательства и обеспечение надлежащих условий для ее выполнения составляет вторую, едва ли не более важную, проблему. Она почти полностью ложится теперь на плечи анестезиолога. Требования к обезболиванию здесь исключительно строги, хотя возможности ограничены. Важно подчеркнуть, что помимо основного страдания, тяжесть общего состояния больного определяется сопутствующими ему осложнениями. Кровопотеря, кислородное голодание, интоксикация, перитонит, острая недостаточность кровообращения, нарушение обмена воды, белков и электролитов, гормональные сдвиги нередко выступают на первый план. Именно они сковывают инициативу хирурга, заставляют его отложить операцию до тех пор, пока под действием вливаний крови, растворов и стимулирующих средств не будут улучшены кровообращение и газообмен. Нередко часы, потраченные на восстановление сил больного, устранение расстройств гемодинамики отнимают последние надежды на успех вмешательства. Больной настолько «отяжелевает», что ни о какой операции уже не может быть и речи. Иначе говоря, время, прошедшее с момента возникновения того или иного осложнения, несомненно, накладывает свою печать на степень обратимости патофизиологических сдвигов. Отсюда важнейшей задачей анестезиолога является максимальное сокращение срока от момента поступления больного в клинику до создания необходимых условий для операции. Иными словами, чем быстрее удается анестезиологу улучшить до необходимой степени показатели гемодинамики, тем больше надежды на благоприятный исход.

Нужно твердо помнить, что у большинства тяжелых больных радикальная хирургическая помощь является единственной надежной гарантией против рецидивов шока и дальнейшего ухудшения.

Второй, не менее важной задачей является поддержание газообмена и кровообращения во время операции на безопасном уровне, поскольку хирургическое вмешательство в состоянии шока или неустойчивой компенсации может оказаться последней каплей, переполнившей чашу выносливости организма. Таким образом, требование предельной срочности операции вступает в конфликт с необходимостью создать гарантии переносимости вмешательства. На основании клинического опыта попытаемся показать дальше, что в руках анестезиолога есть некоторые приемы и средства, позволяющие разрешить этот конфликт, придерживаясь следующих правил: 1) максимальное сокращение времени между поступлением больного в клинику и операцией;
2)       полная и возможно более ранняя компенсация кровопотери;
3)       обязательная нормализация показателей кровообращения и газообмена к началу вмешательства; 4) создание условий надежного контроля за этими показателями в ходе операции и в ближайшие часы после нее.

Анестезиологическая оценка основных показателей общего состояния пострадавшего

Три главные опасности угрожают жизни больного с обширными повреждениями: шок и кровопотеря, недостаточность газообмена, инфекция и интоксикация.