Ритмическое сжатие желудочков сердца производится с частотой 60—80 сокращений в минуту с усилием, обеспечивающим появление пульса в периферических сосудах, сохранение розовой окраски кожи и узких зрачков. Артериальное давление нужно поддерживать в пределах 80—100 мм рт. ст. Если в момент остановки сердца у больного записывалась электроэнцефалограмма (что нередко делается при кардиальных операциях, дающих наибольший процент синкопэ), она может служить наилучшей формой контроля за эффективностью массажа. Последний должен устранить «электрическое молчание» коры и вызвать появление биотоков. Если этого не происходит, прогноз плох и после оживления сердца декортикация неизбежна.
Массаж должен продолжаться пока собственные энергичные сокращения сердца не будут в состоянии обеспечить кровоток. Известен пример возвращения к жизни больного после 8-часового массажа сердца (Футе — Futs, 1950). Один из случаев успешного восстановления работы сердца после 45-минутного непрерывного массажа убедил нас в его эффективности.
Причину неудач при массаже Бурмейстер (Burmeister, 1957) видит в недостаточном тонусе миокарда и остром кислородном голодании его. Сердце становится вялым, дилятированным, вследствие чего развивается относительная недостаточность трехстворчатого клапана. В этих (условиях кровь вместо поступательного движения совершает маятникообразные колебания (при сжатии сердца оттекает в полые вены, а затем возвращается обратно), что, разумеется, не может привести к устранению кислородного голодания. Для ликвидации этой помехи Бурмейстер предлагает одновременно с желудочками сжимать правое предсердие. Уже после нескольких сжатий появляется пульс на аорте, повышается артериальное давление, уменьшается цианоз, а спустя 2—3 минуты исчезает дилятация сердца. В этот момент целесообразно проделать инъекцию кардиотонизирующих средств, после чего можно перейти на обычный массаж. В ходе массажа не следует слишком резко сжимать сердце и накладывать пальцы на крупные коронарные сосуды в связи с возможностью их разрыва при склерозе и пережатия.
Параллельно с массажем сердца (но не подменяя его) производится внутриартериальное нагнетание крови (250—500 мл) в аорту, плечевую, бедренную или другую крупную артерию под давлением не ниже 120 мм рт. ст., причем больному выгодно предварительно придать легкое тренделенбурговское положение.
Таким образом, основной поток крови при массаже будет направлен в сосуды мозга и коронары. До того, как будет наложено внутриартериальное вливание, той же цели служит прижатие нисходящего участка аорты.
Эффективное восстановление сердечной деятельности возможно лишь после устранения фибрилляции при сохраненном тонусе миокарда. Этого можно достигнуть только путем улучшения коронарного кровообращения и введения некоторых фармакологических средств. Для тонизации сердечной мышцы применяют хлористый кальций (10% раствор 3—5 мл), глюкозу с инсулином и малые дозы адреналина или норадреналина. Ампульный раствор адреналина в количестве 0,2—0,5 мл предварительно разводится в 10 раз и вводится в полость левого желудочка.
Адреналин повышает тонус миокарда, возбуждает деятельность сердечных узлов и улучшает проводимость. Однако после введения адреналина увеличивается чувствительность миокарда к механическому раздражению, что, с одной стороны, делает массаж более эффективным, а с другой — может вновь спровоцировать фибрилляцию желудочков. Это потребует повторной дефибрилляции с помощью электрического разряда.
Норадреналин имеет ряд преимуществ перед адреналином. Увеличивая тонус сердечной мышцы и стимулируя синусный узел, он меньше повышает раздражимость миокарда и реже дает фибрилляцию. Восстанавливая тонус сосудов, он устраняет коллапс, всегда сопровождающий остановку сердца.
Введение препаратов в остановившееся сердце длинной иглой через переднюю грудную стенку почти всегда безрезультатно, если оно не сопровождается массажем, обеспечивающим поступление лекарств к синоаурикулярному узлу. Правда, в редких случаях сам прокол сердца служит достаточным стимулом для возобновления сокращений нефибриллирующего сердца. Возможность повреждения венечных артерий с развитием тампонады сердца является при этом вполне вероятным, хотя и редким осложнением.
В заключение представляется целесообразным суммировать в виде схемы последовательность мероприятий и распределение обязанностей членов хирургической бригады по восстановлению работы сердца при его остановке. Подобный план, взятый нами с некоторыми сокращениями и изменениями у Блюме (1959), может служить основой для составления инструкции, с которой выгодно ознакомить персонал клиники.
1. Инструменты, необходимые для срочного вмешательства по поводу остановки сердца (хранятся в стерильном виде в специально отведенном месте) скальпель (2), хирургические пинцеты (2), зажимы Кохера или Пеана (4), расширитель ребер, круглые раневые крючки средних размеров, шприцы на 5 и 10 мл с набором игл, стаканы для растворов (2), электроды дефибриллятора и электрического импульсатора.
2. Стерильные растворы и ампулированные препараты:
4% раствор новокаина для введения в полость перикарда—10 мл;
1% раствор новокаина или физиологический раствор для разведения
адреналина или норадреналина — 50 мл;
норадреналин (10 ампул по 1 мл 0,1% раствора);
адреналин (10 ампул по 1 мл 0,1% раствора);
10% раствор хлористого кальция (5 ампул по 10 мл);
10% раствор новокаинамида (10 ампул по 1 мл);
40% раствор глюкозы (5 ампул по 20 мл);
инсулин — 1 ампула.