Ангина Людвига

Ангина Людвига — одна из форм флегмоны дна полости рта гнилостно-некротического характера, вызванная анаэробными возбудителями, поступающими, как правило, из гангренозных зубов или при травмах мягких тканей дна полости рта. Воспалительный процесс при ангине Людвига характеризуется некрозом мышц без образования гноя. Процесс начинается в подчелюстной области и быстро переходит на мышцы дна полости рта. Появляется твердая, плотная опухоль, глотание затруднено, температура вначале около 38. Инфильтрат спускается на шею. Язык приподнят, отечен, покрыт темно-коричневым налетом, малоподвижен. Изо рта гнилостный запах. Вход в глотку сужен, голос хриплый. Быстро развивается интоксикация: падает содержание гемоглобина, РОЭ — 60—70 мм/час,  лейкопения, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Кожа над очагом постепенно краснеет, появляются пятна бронзового оттенка. Возможно появление очагов размягчения и самопроизвольное вскрытие в полости рта с выделением жидкости цвета мясных помоев. Явления интоксикации быстро нарастают, сознание затемняется, падает сердечная деятельность, и к концу первой недели может наступить смертельный исход.

Лечение — больного ангиной Людвига нужно срочно направить в хирургический стационар для безотлагательного хирургического вмешательства, необходимо широкое рассечение тканей со стороны кожи. Одновременно назначают инъекции антибиотиков  в больших дозах и сыворотки против всех возбудителей анаэробной инфекции — подкожно или внутримышечно по способу Безредки (см. Безредки метод); вводят большие дозы изотонического (физиологического) раствора хлорида натрия, делают переливание цельной крови (250—300 мл), обязательны обильна питье и сердечные средства. В стационаре больной должен быть изолирован, необходимы соответствующие мероприятия по дезинфекции.



Ангина Людвига (W. F. Ludwig; angina Ludovici) — гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта.

Ряд авторов относит ангину Людвига к числу патологических процессов, обусловленных анаэробами (Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. histolyticum, Cl. septicum). Однако значительную роль в возникновении заболевания играют анаэробные стрептококки и стафилококки. По сравнению с гнилостно-некротическими флегмонами другой локализации, например с гнилостно-некротической флегмоной конечности, при ангине Людвига обнаруживают более разнообразную анаэробную микрофлору, включающую бактерии фузоспирохетной ассоциации (Вас. fusiformis, Spirochaeta buccalis), кишечную палочку и др. Проникает инфекция чаще из инфицированных кариозных зубов и околозубных тканей, крипт миндалин и загрязненных ран и ссадин слизистой оболочки полости рта и глотки.

Патологоанатомически ангина Людвига характеризуется обширным некрозом клетчатки дна полости рта, набуханием, а нередко и некрозом расположенных здесь мышц, наличием в них пузырьков газа и резким ихорозным запахом. Пораженные мышцы вначале имеют бледно-красную, позже коричневую и темно-коричневую окраску с зеленоватым оттенком, затем превращаются в рыхлую, легко рвущуюся ткань. Сохранившиеся ткани на разрезе сухие, обнаруживаются лишь небольшие скопления ихорозной жидкости цвета мясных помоев. Отсутствие гноя — существенная особенность ангины Людвига. Некоторые авторы допускают ошибку, относя к ангине Людвига случаи флегмоны дна полости рта, сопровождающейся образованием гноя. Мнение о том, что ангина Людвига всегда начинается с поражения подчелюстной слюнной железы, не подтвердилось.

Раннее типичное клиническое проявление ангины Людвига — плотная деревянистая припухлость в подчелюстной области. Отсюда воспалительный процесс в тяжелых случаях быстро переходит на область дна полости рта и, спускаясь на шею, сосредоточивается у подъязычной кости. На шее отек простирается до ключиц; одновременно появляется отечность лица. Кожа над очагом поражения в первые 2—3 дня не изменена в цвете, затем становится бледной; позже появляются отдельные синевато-багровые и бронзовые пятна.

Течение болезни обычно тяжелое, лишь иногда средней тяжести. У большинства больных в начале заболевания наблюдаются озноб, общее недомогание, болезненное глотание, головные боли, отсутствие аппетита. Температура первые 1—2 дня остается субфебрильной или не превышает 38°, затем достигает 39° и выше. Воспалительный отек, возникший в области дна полости рта, распространяется на стенки глотки и вход в гортань, в результате чего голос становится хриплым, речь и глотание затруднены. Подъязычные складки и carunculae sublinguales отечны, приподняты, слизистая оболочка над ними покрыта фибринозным налетом. Язык увеличен, покрыт темно-коричневым налетом, сух, малоподвижен. Рот полуоткрыт, запах изо рта, лицо бледное, с цианотичным оттенком или землистого цвета. Дыхание прерывистое, больному не хватает воздуха, лицо его выражает страх, зрачки расширены. Положение вынужденное, полусидячее, иногда больные возбуждены, в ряде случаев апатичны. С каждым днем состояние становится все более тяжелым, появляются проливные поты, потрясающий озноб, сознание затемнено, бред. Падает количество гемоглобина. Выраженная лейкопения, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При нарастающей общей слабости, явлениях упадка сердечной деятельности и картине сепсиса нередко к концу первой, реже в середине или конце второй недели может наступить смерть. Осложнения: воспаление и абсцесс легкого, асфиксия, а также медиастинит. До применения антибиотиков прогноз при ангине Людвига был тяжелым, летальность достигала 40—60%.

Лечение. Ранние широкие и глубокие разрезы очагов поражения. Если инфильтрат захватывает все дно полости рта, необходимо вскрыть подчелюстные пространства на 1,5—2 см ниже и параллельно краю нижней челюсти с обеих сторон; целесообразно также провести разрез по средней линии между подъязычной костью и подбородком, проникая между мышцами правой и левой стороны с рассечением m. mylohyoideus до слизистой оболочки полости рта. Для лучшей ревизии состояния мышц дна полости рта следует прибегать к так называемому воротниковому разрезу по верхней шейной складке. При этом обычно выделяются скудное количество зловонной жидкости, пузырьки газа, обнаруживаются некротические очаги в клетчатке и мышцах. При распространении процесса на шею проводят разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, обнажая в каротидной ямке сосудисто-нервное ложе; иногда приходится прибегать к оперативному вмешательству и в надключичной области. Раны тщательно дренируют, предпочтительно тонкими резиновыми полосками, во избежание повреждения сосудов.

При затрудненном дыхании — трахеотомия (см.). Ввиду опасности общего обезболивания в связи с затруднением дыхания все операции проводят под местной анестезией. Некротические ткани 2— 3 раза в сутки орошают из пипеток раствором перекиси водорода и 1% раствором марганцовокислого калия. Иногда эффективно введение под кожу или внутримышечно сывороток против четырех основных анаэробных микробов. Вводить сыворотки можно ежедневно, а по показаниям и через 10—12 час. в течение трех дней. Значительный успех дает применение антибиотиков: пенициллина, стрептомицина и др.

Показаны также и сульфаниламидные препараты. С самого начала заболевания — сердечные средства и небольшие дозы бромидов. Внутривенно — 40% раствор гексаметилентетрамина (уротропин), 10% раствор хлористого кальция. Следить за регулярным действием кишечника. Диета преимущественно растительно-молочная, обильное питье, витамины. Необходимо гигиеническое содержание полости рта; не менее двух раз в день следует промывать рот слабой струей раствора марганцовокислого калия 1 : 2000 из кружки Эсмарха. Постельный режим необходимо соблюдать до полного отторжения некротических тканей и установления нормальной температуры.

Поскольку ангина Людвига большей частью связана с наличием кариозных зубов, профилактически необходима санация полости рта у детей и взрослого населения.