Anus praeternaturalis (противоестественный задний проход) — это созданный оперативным путем искусственный свищ толстой кишки, через который выделяются каловые массы; операция его наложения — колостомия. Постоянный anus praeternaturalis накладывают чаще всего при радикальной операции по поводу рака прямой кишки или в качестве паллиативной меры при неудалимой опухоли, временный — при тяжелых (главным образом огнестрельных) травмах прямой кишки, завороте сигмовидной кишки с уже наступившей гангреной.
Место наложения anus praeternaturalis — сигмовидная кишка, реже — более высокие отделы толстой кишки. Кишку пересекают поперечно и оба ее конца вшивают в рану брюшной стенки — двуствольный anus praeternaturalis (рис. 1.). Его создают при паллиативной операции, а также в тех случаях, когда anus praeternaturalis накладывают временно, так как этим облегчается последующее восстановление непрерывности кишки. Двуствольный anus praeternaturalis может быть наложен и в качестве предварительного мероприятия перед радикальной операцией удаления прямой кишки. Одноствольный anus praeternaturalis, со вшиванием в рану только приводящего конца кишки, накладывают, если отводящая часть ее удалена до заднего прохода или слишком коротка и ее нельзя без натяжения подвести к ране (например после обширной резекции кишки, омертвевшей при завороте). В этом случае отводящий конец зашивают наглухо и погружают в брюшную полость (рис. 2.).
Если нет острой непроходимости кишок и не требуется немедленно обеспечить их опорожнение, то двуствольный anus praeternaturalis создают в два приема: произведя срединную лапаротомию (см.) и выбрав место для наложения anus praeternaturalis, выводят кишку через дополнительный небольшой разрез в левой подвздошной области и фиксируют стеклянной палочкой или полоской марли, проведенной сквозь ее брыжейку. Углы раны зашивают. Пересекают кишку через 2—4 дня, когда она спаяется с пристеночной брюшиной. Начинается выделение кала, требующее смены повязок.
После колостомии необходима тщательная защита кожи от раздражения, частая смена повязок.
Рис. 1 — 3. Рис. 1. Двуствольный anus praeternaturalis (стрелки показывают направление перистальтики). Рис. 2. Одноствольный anus praeternaturalis с зашитым отводящим концом кишки. Рис. 3. Промывание отводящей части двуствольного anus praeternaturalis.
Кожу протирают спиртом, наносят толстый слой цинковой мази или пасты Лассара. При каждой перевязке удаляют сухими шариками каловые массы и слизь, затем шариками, намоченными в теплой мыльной воде или 0,25% растворе нашатырного спирта, смывают самый верхний загрязненный слой мази (не до кожи!), добавляют свежей мази и накладывают повязку. Разрез по средней линии живота до снятия швов нужно защищать отдельной наклейкой.
Дефекация совершается через приводящий конец толстой кишки; через отводящий конец промывают выключенную часть кишки (например, раствором перманганата калия 1 : 1000—1500 из кружки Эсмарха; рис. 3) и вводят лекарственные вещества.
Одноствольный anus praeternaturalis накладывают, выводя конец кишки в очень небольшое отверстие и подшивая кишку к пристеночной брюшине; выведенную часть кишки зажимают мягким жомом на 1—2 суток (пока наступит спаяние). Нужно помнить, что у больного под повязкой находится металлический инструмент, которым при неосторожном снятии повязки можно повредить кишку.
При постоянном anus praeternaturalis больному приходится носить калоприемник или пояс-бандаж с пелотом, закрывающим просвет кишки. При наложении anus praeternaturalis по способу Ламбре выступающий наружу довольно длинный конец кишки покрывают кожей, выкроенной с живота, рядом с местом выведения кишки. Получившийся «хоботок» может быть надежно прижат повязкой к брюшной стенке. Это предотвращает постоянное выделение кала. См. также Кишечный свищ.
Anus praeternaturalis (противоестественный задний проход) создается путем полного пересечения толстой кишки со вшиванием в рану брюшной стенки одного (приводящего) или обоих ее концов. При одноствольном anus praeternaturalis нижний конец пересеченной кишки удаляют или зашивают кисетным швом и опускают в брюшную полость. При двуствольном anus praeternaturalis через приводящий конец выходят содержимое и газы, а отводящий служит для промывания кишки и введения лекарственных веществ.
Anus praeternaturalis накладывают: как заключительный этап брюшно-промежностной ампутации прямой кишки при раке; при неудалимой опухоли кишки (двуствольный анус); при резекции омертвевшей петли сигмовидной кишки вследствие заворота; при обширном разрушении или ранении прямой кишки для отведения кала наружу (двуствольный anus praeternaturalis); иногда при операциях по поводу свищей между желудком и толстой кишкой (в результате пептических язв после гастроэнтеростомии) у крайне истощенных больных, а также как временное мероприятие при атрезии прямой кишки. При острой кишечной непроходимости, вызванной раковой опухолью сигмовидной кишки, производят резекцию кишки и выводят одноствольный анус (обструктивная резекция по Ранкину).
Чаще всего Anus praeternaturalis накладывают в левой подвздошной области на сигмовидной кишке (при необходимости мобилизуя нисходящую кишку), иногда — на поперечной ободочной кишке, как исключение — на слепой и восходящей.
Наиболее проста техника наложения двуствольного anus praeternaturalis. Установив при лапаротомии его необходимость, делают косой разрез в левой пахово-подвздошной области и выводят петлю сигмовидной кишки. В ее брыжейке проделывают небольшое окно и в него вставляют стеклянную трубку, которая ложится поперек раны на кожу живота и удерживает кишку снаружи. Углы раны зашивают. Через 2—4 суток, когда петля спаивается с париетальной брюшиной, ее пересекают поперек, получая двуствольный Anus praeternaturalis. Вместо стеклянной палочки через брыжейку можно проводить П-образный лоскут кожи. И в этом случае также через 2—4 суток кишку пересекают и получают двуствольный anus praeternaturalis (рис. 1).
Постоянный одноствольный Anus praeternaturalis выводят слева в подвздошной области на уровне пупка или немного ниже, чтобы было удобно закрывать его пелотом, прикрепленным к поясу. После брюшно-промежностной ампутации прямой кишки приводящий конец сигмовидной петли выводят через небольшой косой подвздошный разрез с раздвиганием мышц. Отверстие в брюшной стенке делают не больше, чем требует толщина выводимой петли, чтобы не возникла грыжа. Четырьмя швами кишку подшивают к париетальной брюшине. На конце кишки оставляют мягкий зажим на одни-двое суток. В дальнейшем применяют калоприемник или пояс-бандаж с пелотом, обтурирующим anus praeternaturalis и препятствующим постоянному выделению кала. Пластические операции создания Anus praeternaturalis, снабженного подобием мышечного сфинктера, применяются редко, так как дают осложнения.
Распространение получил способ Ламбре. В левой подвздошной области выкраивают П-образный кожный лоскут длиной 15 см и шириной 10— 12 см с основанием, расположенным параллельно паховой связке. У основания лоскута косым разрезом вскрывают фасцию и раздвигают мышцы, вскрывают брюшину. Проксимальный конец пересеченной кишки выводят на 10—12 см и окутывают лоскутом кожи (рис. 2). Удерживание кала достигается прижатием хоботка к коже живота. Если необходимо уничтожить одноствольный anus praeternaturalis и восстановить нормальную проходимость кишечника, производят лапаротомию, предварительно очертив отверстие кишки разрезом и зашив ее наглухо. Вскрыв живот косым разрезом, отделяют кишку от передней брюшной стенки, находят в тазу дистальную культю кишки и накладывают анастомоз между приводящим концом и отводящим.
Рис. 1. Двуствольный анус. Кишечная петля с подведенным кожным мостиком; слева внизу — выкраивание мостика при разрезе кожи; справа внизу — вид сформированного ануса.
Рис. 2. Одноствольный анус: слева — разрез кожи для формирования долгосрочного одноствольного ануса; справа — вид сформированного ануса.