Асцит

Асцит — это скопление жидкости в брюшной полости. Причины асцита: 1) хроническое воспаление брюшины, главным образом туберкулезное: 2) венозный застой при гипертензии в системе воротной вены (гепатит, тромбоз, цирроз печени, синдром Киари), при гемодинамической недостаточности сердца: 3) затруднение лимфооттока; 4) карциноматоз брюшины.

При выраженном асците живот большой, выпуклый, несколько отвисает в положении больного стоя и расширяется в боковых частях в положении больного лежа (лягушачий живот). Область пупка выпячивается. Кожа брюшной стенки гладкая, блестящая, иногда с розовыми полосками. При перкуссии живота в положении больного на спине определяется тупой звук в боковых частях живота; при перемене положения тела локализация тупости изменяется: если больной на правом боку — тупость только справа, если больной стоит — тупость внизу живота. Перкуторное определение асцита возможно при накоплении не менее 1,5—2 л жидкости. При малом количестве жидкости иногда удается получить тупой звук в области пупка, если перкутировать снизу по передней брюшной стенке в коленно-локтевом положении больного. При асците воспалительного происхождения характерное распределение перкуторного звука, так же как и изменение его при перемене положения тела, может не наблюдаться вследствие сращения петель кишок между собой и с брюшной стенкой, укорочения брыжейки и осумкования жидкости. Диагностике асцита способствует выявление флюктуации: при прикладывании руки к одной стороне живота и постукивании по брюшной стенке с другой стороны ощущается колебание (флюктуация) жидкости. Для исключения вибрации брюшной стенки помощник прикладывает ладонь локтевым краем по средней линии живота.



Для выяснения характера асцита решающее значение имеет пункция брюшной полости. По характеру полученной   жидкости   различают асциты: серозный, геморрагический (при раке, туберкулезе), хилезный (при прорыве грудного лимфатического протока), жировой, или псевдохилезный, желчный. Пункцию производят натощак, после опорожнения мочевого пузыря. Больной садится на край операционного стола, несколько откинувшись назад; под ноги ему ставят табурет. В домашних условиях больного сажают на край кровати. Прокол троакаром делают посредине между пупком и лобком, отступив от средней линии живота на 1—2 см в сторону. Кожу перед проколом обрабатывают спиртом и спиртовым раствором пода, кожу и подкожную клетчатку на месте прокола анестезируют инъекцией 0.25% раствора новокаина (3—5 мл). Троакар стерилизуют кипячением в разобранном виде. Жидкость выпускают в подставленный сосуд постепенно, с перерывами в 1—2 мин. После удаления троакара ранку смазывают спиртовым раствором йода, накладывают стерильную повязку. Если жидкость из ранки упорно продолжает вытекать наружу, приходится накладывать один кожный шов. Для анализа жидкость собирают в стерильную пробирку, подставив ее под отверстие троакара.

Лечение. 1. Устранение причины, вызвавшей асцит. 2. Диетическое и медикаментозное. В пище должно быть ограничено количество поваренной соли до 1 — 2 г в сутки, что вызывает постепенное увеличение диуреза. Этого можно достигнуть, готовя пищу без соли, употребляя бессолевой хлеб, масло. Количество жидкости в условиях бессолевой диеты обычно не ограничивают. Необходимо также применять периодически мочегонные средства: новурит (по 1 мл внутримышечно 1 — 2 раза в неделю) с предварительной подготовкой больного хлоридом аммония за 3 дня до введения новурита: гипотиазид по 50—200 мг в сутки 3 раза в неделю с ежедневным приемом хлорида кальция. Более эффективно введение альдактона (от 0,075 до ~0,3 г в сутки) в течение 1—3 недель и лазикса (от 0,04 г до 0,24 г) внутрь. Дозу препаратов подбирают индивидуально. 3. Хирургическое (создание коллатерального кровообращения, наложение анастомозов между нижней полой и воротной венами). 4. Симптоматическое (выпускание жидкости). Повторное удаление асцитической жидкости малоэффективно, так как она быстро накапливается вновь. Кроме того, удаление жидкости приводит к снижению уровня белка крови, что способствует увеличению асцита.

Асцит (ascites; греч. askites, от askos — кожаный мешок, брюхо; синоним брюшная водянка) — скопление жидкости в брюшной полости. Причины асцита: 1) повышение давления в воротной вене (тромбоз, сдавление опухолью или увеличенными лимфатическими узлами); цирроз печени, гепатит; тромбоз и сдавление печеночных вен (синдром Бадда—Киари) на фоне венозного застоя общего (сердечная недостаточность) или изолированного (констриктивный перикардит); 2) нарушения оттока лимфы (хилезный асцит); 3) воспалительный процесс в брюшине—инфекционный, острый или хронический (туберкулез брюшины); инфекционно-аллергический с повышенной проницаемостью сосудов (коллагенозы, острый гломерулонефрит); неинфекционный (раковый перитонит); 4) понижение онкотического давления (асцит при общем отеке — нефроз, алиментарная дистрофия, кахексия); 5) кровотечения в брюшную полость.

Патогенез асцита сложен. Так, при циррозе печени в развитии асцита играет роль не только повышение давления в воротной вене, но и задержка натрия в результате повышения уровня альдостерона и понижение онкотического давления (снижение альбуминов крови). Те же факторы играют роль, в развитии асцита и при сердечной недостаточности.



Клинически при асците выявляется скопление в брюшной полости не менее 1 л жидкости. Наибольшее значение для диагностики имеют тщательная перкуссия живота при разных положениях тела, рентгеноскопия. В месте скопления жидкости перкуторно определяется притупление, границы которого изменяются при перемене положения тела больного (это может иногда отсутствовать при туберкулезном перитоните). При выраженном А. отмечается заметное увеличение живота, выпячивание области пупка (рис. 1), рубцы на коже передней стенки живота от растяжения. При А., вызванном застоем в системе воротной вены, усилен рисунок вен на брюшной стенке в области пупка («голова медузы»), при сдавлении нижней полой вены — на боковых поверхностях живота (анастомозы с верхней полой веной). При асците, связанном с карциноматозом брюшины, иногда удается прощупать легко подвижные уплотнения. При А. на почве кровотечения в брюшину бывают экхимозы на боковых стенках живота или синевато-лиловатая окраска вокруг пупка (симптом Каллена).

Диагноз асцита может быть затруднен при сильном метеоризме, ожирении с дряблыми стенками, большой кисте яичника. Описаны случаи ошибочного диагноза А. при остром расширении желудка.

Для уточнения характера асцита и его причин показана пункция (см. ниже Хирургическое лечение), служащая одновременно и терапевтическим целям, так как выпускание жидкости приводит к устранению затруднений кровообращения (давление на нижнюю полую вену) и дыхания (высокое стояние диафрагмы). При исследовании по характеру полученной жидкости различают транссудат (уд. вес 1005— 1015, содержание белка меньше 2,5%, реакция Ривальты отрицательна, клеточный состав беден) и экссудат (уд. вес больше 1018, содержание белка выше 3%, реакция Ривальты положительна, большое количество клеток). Экссудат может быть серозным, фибринозным, геморрагическим и хилезным. Транссудат со временем обогащается белком и форменными элементами, и образуется промежуточная форма асцитической жидкости — «транссудат-экссудат».

Транссудат обнаруживается при сердечной недостаточности, застое в системе воротной вены (в первую очередь при циррозе печени), при сдавлении нижней полой вены (констриктивный перикардит, опухоль средостения), тромбозе печеночных вен, нефротическом синдроме, алиментарной дистрофии. При раковом асците в половине случаев наблюдается транссудат. Экссудат определяется при перитонитах (раковый, туберкулезный, инфекционный), а также при асците  на почве коллагенозов. Геморрагический экссудат указывает на злокачественное новообразование, туберкулез, острый панкреатит (редко). Хилезный экссудат (желтоватый, с большим количеством жировых капель) наблюдается при асците вследствие затруднения оттока лимфы по грудному протоку, чаще при сдавлении последнего увеличенными лимфатическими узлами или опухолью. В отличие от хилезного, псевдохилезный экссудат (беловатый, удельный вес ниже 1012, с единичными жировыми каплями) отмечается при разрыве кист яичника. Экссудат с примесью желчи свидетельствует о разрыве желчных путей; описан он и после пункции-биопсии печени. Для диагностики рака имеет значение цитологическое исследование асцитической жидкости, для диагноза туберкулеза — посев на питательные среды и прививка морской свинке.

Рис. 1. Асцит при циррозе печени.