Кровотечения у больных с гиперпластическими процессами в эндометрии

ДКМК в пременопаузе. Больным с дисфункциональными климактерическими маточными кровотечениями в пременопаузе, у которых при диагностическом выскабливании обнаруживают рецидивирующую гиперплазию, железисто-кистозную гиперплазию, атипическую гиперплазию эндометрия, аденоматоз, следует проводить лечение по описанной выше методике под контролем тестов функциональной диагностики. У таких больных наиболее часто выявляют признаки относительной или абсолютной гиперэстрогении: в динамике положительный феномен «зрачка», растяжение цервикальной слизи 4—6 см, КПИ 40—50 %. Если под влиянием гормональной терапии в течение 2—3 мес не уменьшается выраженность признаков гиперэстрогении, не возникает закономерная менструальноподобная реакция на правильно дозированную гормональную терапию, то показано повторное диагностическое выскабливание, гистологическое исследование соскоба эндометрия, ультразвуковое сканирование. Если при гистологическом исследовании соскоба эндометрия не обнаруживают положительной динамики (при исключении опухоли яичника), то целесообразно применить криовоздействие на эндометрий, после чего в том же цикле, в котором сделано диагностическое выскабливание, провести лечение норколутом. Длительность применения и доза препарата в отсутствие изменений гинекологического статуса зависят от данных гистологического исследования соскоба эндометрия и показателей тестов функциональной диагностики.

Лечение следует проводить до тех пор, пока не будет достигнута цель, которую поставил перед собой врач, приступая к лечению больной: восстановление менструальной функции или стойкое ее прекращение. В процессе лечения необходимо помнить о своевременной диагностике гормонально-активной феминизирующей опухоли яичника, а также рака яичников и матки. Если будут исключены указанные заболевания, а гиперэстрогения и атипическая гиперплазия эндометрия сохраняются после 6—9 мес лечения, то показано повторное диагностическое выскабливание эндометрия, после которого следует произвести повторное криовоздействие с последующим лечением норколутом или другими гестагенными препаратами по той же методике, что и после первого криовоздействия.

При положительных результатах лечении больные с ДКМК должны оставаться под диспансерным наблюдением не менее 1,5—2 лет. В этот период через каждые 2—3 мес следует проводить контрольное ультразвуковое сканирование и обследование по тестам функциональной диагностики. Больная может быть снята с учета только при наличии у нее стойкой аменореи, постепенном снижении горморальной функции яичников, положительной динамике результатов ультразвукового сканирования.

В тех случаях, если, несмотря на применение перечисленных методов лечения, сохраняется стойкая гиперэстрогения и рецидивирует кровотечение, необходимо провести повторное углубленное обследование для выявления или исключения опухолевых заболеваний половых органов (гормонально-активные феминизирующие опухоли яичников, рак яичников и др.) по возможности на ранних стадиях развития.

В этом плане представляет интерес работа Г. М. Мамаевой (1986), изучавшей состояние яичников при стойкой гиперплазии эндометрия. Сопоставление результатов морфологического исследования яичников и эндометрия позволило автору установить, что при стойкой гиперплазии эндометрия в яичниках часто обнаруживают гормонально-активную опухоль яичников. На этом основании Г. М. Мамаева делает правильный вывод о том, что при стойкой гиперплазии эндометрия показано хирургическое лечение — удаление гормонально-активной опухоли яичников. Вместе с тем необходимо учитывать и то, что стойкая гиперплазия может быть обусловлена неадекватно подобранной гормональной терапией. В связи с этим, прежде чем решить вопрос об операции, необходимо убедиться в правильности диагноза и адекватности проводимой терапии.

Интересно отметить, что автор не выявил корреляции между содержанием стероидных липидов в яичниках, уровнем эстрадиола в плазме крови и степенью выраженности пролиферативных процессов в эндометрии. Эти данные еще раз подтверждают значение чувствительности периферических звеньев репродуктивной системы к гормональным воздействиям, а следовательно, и важную роль в диагностике тестов функциональной диагностики, на основании которых определяют функциональное состояние гормонально-зависимых органов. Во всяком случае не вызывает сомнений необходимость максимально использовать методы комплексного обследования в динамике до и во время лечения, для того чтобы получить правильное представление о характере патологического процесса, обусловившего стойкую гиперплазию эндо метрия.

При ДКМК, возникающих на фоне гипофункции яичников, но при наличии атипических изменений эндометрия или аденоматозных полипов, наиболее оптимальным методом лечения, по нашему мнению, является постепенное подавление функции яичников и менструальной функции. С этой целью мы назначали по 1 мл 12,5% раствора 17-ОПК через день в беспрерывном режиме, под контролем тестов функциональной диагностики. Лечение следует проводить по тому же принципу, который используют при лечении ДКМК, т. е. до появления атрофичных клеток во влагалищных мазках. При аденоматозных полипах обязательно контрольное выскабливание, даже при отсутствии кровотечения.

Мы считаем целесообразным подавление гормональной функции яичников у этих больных в связи с тем, что в атрофированном и гипотрофированном эндометрии нередко возникают полипы, атипические гиперпластические процессы и даже рак. В связи с этим необходимо подавлять гормональную функцию яичников, чтобы уменьшить и постепенно прекратить влияние на эндометрий стимулирующих гормональных воздействий, способствующих возникновению гиперпластических процессов и атипической гиперплазии.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что больные с атипической гиперплазией эндометрия должны находиться под тщательным наблюдением даже после стойкого прекращения кровотечения, поскольку у них повышен риск возникновения рака эндометрия.

  • Дисфункциональные климактерические маточные кровотечения в постменопаузе