Тактика лечения гормональными препаратами в постменопаузе, так же как и в пременопаузе, зависит от общего состояния больной и функционального состояния ее репродуктивной системы. Мы считаем целесообразным назначать гормональные препараты тем больным, у которых климактерический синдром обусловлен недостаточностью гормональной функции яичников, не соответствующей возрасту, а негормональное лечение оказалось неэффективным.
Если в пременопаузе в ряде случаев целесообразно стимулировать гормональную функцию яичников, то в постменопаузе основным должен быть принцип заместительной терапии при обязательном условии сохранения возрастного гомеостаза. Исходя из этого, мы рекомендуем следующую методику лечения.
1. Лечение микродозами эстрогенных препаратов: 1 таблетку этинилэстрадиола (по 0,05 мг) растирают с одной чайной ложкой сахара до состояния порошка и делят на 8—10 частей (лучше, если эти порошки приготовляют в аптеке). Мы рекомендуем назначать по 1 порошку (1/8—1/10 таблетки) 2—3 раза в день ежедневно. Если в течение 3—5 дней выраженность климактерических симптомов уменьшается и общее состояние больной улучшается, то можно считать, что климактерический синдром обусловлен эстрогенной недостаточностью и, следовательно, гормональная терапия является патогенетически обоснованной.
Микродозы этинилэстрадиола следует принимать до полного стойкого исчезновения «приливов» и других климактерических симптомов. Такого эффекта добиваются примерно в течение 15—25 дней. Повторные курсы лечения следует проводить при рецидиве климактерических симптомов. Начинать прием микродоз этинилэстрадиола следует тогда, когда только начинают появляться климактерические симптомы, в этом случае лечение будет менее длительным. Такие курсы лечения можно повторять в период ранней постменопаузы в течение 1—2 лет при эффективности лечения и отсутствии противопоказаний.
2. Лечение премарином — эффективный метод гормональной терапии. Это конъюгированный эстрогенный препарат, выпускаемый в виде таблеток по 0,3; 0,625 и 1,125 мг; эффективен при лечении больных климактерическим синдромом. Длительность применения и тактика лечения такие же, как при назначении этинилэстрадиола.
3. Лечение комбинированными эстроген-гестогенными препаратами (пробный курс) можно провести при отсутствии эффекта от лечения больных с климактерическоим синдромом эстрогенами (с учетом противопоказаний, схема 10).
Схема 10. Показания и противопоказания к лечению синтетическими прогестинами
Таблетку бисекурина, ригевидона или овидона, так же как таблетку микрофоллина, делят на 6—8 частей и принимают по одному порошку (1/6—1/8 таблетки). Длительность применения комбинированных эстроген-гестагенных препаратов такая же, как при лечении микродозами этинилэстрадиола; также проводят и оценку эффективности лечения.
4. Лечение гестагенами проводят при наличии у больных относительной гиперэстрогении, увеличении матки, наличии в прошлом каких-либо опухолевых заболеваний и других противопоказаниях к применению эстрогенных препаратов.
Прегнин достаточно эффективный препарат для тех больных, у которых даже в постменопаузе сохраняются «скрытые» циклы, т. е. возникают ощущения, которые больная раньше испытывала перед менструациями. При возникновении этих ощущений назначают прегнин по 1 таблетке (10 мг) под язык 2 раза в день в течение 8—10 дней. Нередко достаточно провести 3—4 цикла, чтобы климактерические симптомы исчезли. Неплохой эффект отмечается также при назначении прегнина по 1 таблетке 2 раза в день в течение 15—20 дней. Этот препарат не вызывает побочных реакций и хорошо переносится больными. Противопоказаний к его применению практически нет.
Норколут относится к синтетическим прогестинам чисто прогестеронового действия. Препарат назначают по 1/4—1/5 таблетки (1 таблетка — 5 мг) 1 раз в день ежедневно до исчезновения климактерических симптомов (примерно на 12—20 дней). При эффективности лечения можно провести 3—8 курсов с учетом противопоказаний к применению этого препарата.
Туринал — препарат прогестеронового действия. Методика применения его такая же, как и других гестагенных препаратов. Доза — в 1 таблетке 5 мг. Можно назначать туринал по 1—2 таблетки (1 таблетка — 5 мг) в день в течение 10—20 дней. Побочных реакций обычно не возникает.
При отсутствии эффекта от применения таблетированных гестагенных препаратов можно назначать прогестерон по 1 мл 1 % раствора внутримышечно ежедневно или через день по 6—8 инъекций на курс. Повторные курсы целесообразно назначать при эффективности лечения через 3—6 недель в зависимости от частоты рецидивов. Если лечение эстрогенными и прогестероновыми препаратами в течение 2—3 курсов не оказывает положительного влияния на течение климактерического синдрома, то лечение следует прекратить и попытаться установить причину его безуспешности. Мы еще раз подчеркиваем, что нельзя долго без эффекта лечить больных с климактерическим синдромом, не уточняя причину безуспешной терапии.
Представляется целесообразным применять принцип оценки гормональной терапии, используемый нами на протяжении многих лет. Первые курсы гормонотерапии являются диагностическими, поскольку по их эффективности определяют целесообразность продолжения лечения. Общие принципы лечения типичной и сочетанной форм климактерического синдрома представлены на схемах 11 и 12.
Схема 11. Лечение женщин с типичной и атипичной формами климактерического синдрома
Схема 12. Лечение женщин с сочетанной формой климактерического синдрома