Наиболее часто климактерические кровотечения вызываются нарушением нейроэндокринной регуляции полового цикла. Узловым пунктом в патогенезе таких кровотечений, обозначаемых обычно как функциональные, является персистенция фолликула. Развивающийся фолликул не доходит до фазы овуляции — не вскрывается, яйцеклетка из него не выходит, желтое тело не образуется. Фолликул продолжает существовать (персистировать), увеличивается в размерах, иногда превращаясь в небольшую кисту, которая может достигать размеров голубиного яйца. Через некоторое время после гибели яйцеклетки начинается процесс обратного развития. Персистирующий фолликул, продуцируя избыточное количество эстрогенов, вызывает в слизистой матки значительные изменения. Эндометрий подвергается чрезмерной пролиферации — он утолщается, железы, атипично разрастаясь, увеличиваются, образуют полости (кисты). Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия продолжается длительное время, так как при отсутствии желтого тела и продуцируемого им прогестерона слизистая не может перейти из фазы пролиферации в стадию секреции. При длительной персистенции фолликула и гиперплазии слизистой матки развиваются лейкоцитарная инфильтрация, тромбоз сосудов, небольшие кровоизлияния, наконец, некроз с последующим сильным, иногда угрожающим жизни кровотечением. После отхождения некротизировавшейся слизистой оболочки кровотечение обычно прекращается.
Персистенция фолликула вызывает изменения не только в эндометрии, но и в миометрии. Матка обычно несколько увеличивается, шейка становится сочной, гипертрофированной с приоткрытым шеечным каналом. Симптом «зрачка» резко выражен. Цитология влагалищного мазка указывает на высокое насыщение организма эстрогенами.
Клиническая картина персистенции фолликула, названная Шредером metropathia haemorrhagica, протекает различно. В одних случаях (чаще) менструации задерживаются до 2 месяцев и более, а затем наступают кровотечения различной интенсивности, длящиеся с небольшими интервалами от нескольких дней до 1—2 месяцев и более, в других — правильно начавшаяся менструация переходит в длительно не прекращающиеся кровянистые выделения различной интенсивности с небольшими интервалами в 8—10 дней.
В этой связи значительный интерес представляют работы И. Д. Ариста и А. П. Нероновой, изучавших кольпоцитологические изменения при климактерических менструальных расстройствах. По их данным, при менструальноподобных климактерических кровотечениях можно выделять шесть типов вагинальных мазков: 1) цитограмма выраженного эстрогенного насыщения, соответствующая периоду поздней пролиферации; гистологически в соскобе определяется железистая и железисто-кистозная гиперплазия; 2) цитограмма затянувшейся ранней пролиферативной фазы; гистологически в соскобе эндометрия определяется железистая гиперплазия; 3) цитограмма со слабым отражением влияния лютеогормона; гистологически отмечается гиперплазия желез эндометрия с неполноценной фазой секреции. Структура желез соответствует различным фазам цикла; 4) цитограмма с резко выраженным влиянием лютеогормона; гистологически в соскобе эндометрия отмечается железистая гиперплазия, причем большая часть желез находится в фазе секреции; определяется децидуальная реакция стромы; 5) цитограмма не отражает циклических изменений пролиферативной и лютеиновой фаз; 6) цитограмма с выраженными регрессивными сдвигами; гистологически в соскобе эндометрия отмечается железистая гиперплазия с пестрой структурой желез, соответствующих различным фазам цикла, иногда с участками фиброзной ткани.
Клиническая картина, данные пальпаторного и визуального обследований, гормональные исследования для правильной диагностики геморрагической метропатии часто бывают недостаточны.
Окончательный диагноз можно поставить только на основании гистологического исследования соскоба, полученного при выскабливании матки.
Этиопатогенетическими факторами климактерических кровотечений могут быть: а) нарушения функции центральной нервной системы; б) расстройства гормонального равновесия; в) нарушения в яичниках и матке.