Обследование и лечение больных с дисфункциональными климактерическими маточными кровотечениями — сложная задача. Если правильно осуществляется этиологически и патогенетически обоснованное лечение, то оно, как правило, бывает успешным. Как известно, наиболее часто больные обращаются к врачу во время кровотечения, реже — в его отсутствие. Рассмотрим тактику ведения больных при этих двух вариантах.
Обследование и лечение больных с ДКМК во время кровотечения. Каждой больной, поступившей по поводу маточного кровотечения, помимо гинекологического исследования, необходимо произвести срочный анализ крови и по возможности ультразвуковое сканирование органов малого таза. Если, основываясь на результатах опроса и осмотра больной, врач делает предположение о дисфункциональном характере маточных кровотечений, то в этом случае лечение может быть консервативным или хирургическим. Выбор одного из этих методов лечения зависит от интенсивности кровотечения, возможных причин, обусловивших эту патологию, общего состояния больной. Для того чтобы выбрать оптимальный метод терапии, врач должен попытаться уже при первом осмотре поставить предварительный диагноз и определить тактику обследования и лечения больной.
Консервативные методы лечения могут быть использованы при удовлетворительном общем состоянии больной, отсутствии анемии и благоприятных результатах гистологического исследования соскоба эндометрия, произведенного не более чем за 2—3 мес до обращения больной к врачу. По возможности необходимо исключить органические гинекологические и экстрагенитальные заболевания, одним из симптомов которых могут быть маточные кровотечения. Прекращения кровотечения можно добиться, используя симптоматические средства, различные варианты гормонального гемостаза и лечение физическими методами.
При умеренном кровотечении для его остановки можно назначить симптоматические кровоостанавливающие средства: котарнина хлорид (стиптицин), викасол по 1 таблетке 3—4 раза в день, дицинон до 6 таблеток в день, инъекции маммофизина, питуитрина, окситоцина 1—3 раза в день. Если кровотечение не прекращается или существенно не уменьшается в течение 2—4 дней, то продолжать терапию бесполезно и нужно применить другие методы, установив причину отсутствия эффекта.
Терапию симптоматическими средствами целесообразно проводить тем больным, которым после остановки кровотечения необходимо выполнить гистеросальпингографию для выявления или исключения внутриматочной патологии и патологии маточных труб. Симптоматическую терапию можно также применять при умеренных недлительных нерецидивирующих кровотечениях, прекращающихся при ее проведении.
Гемостаз гормональными препаратами проводят тем больным, которым не больше 3 мес назад проведено гистологическое исследование соскоба эндометрия и у которых отсутствуют противопоказания к применению гормональных препаратов (тромбофлебиты, патология свертывающей системы крови). Если же больной, у которой возникло кровотечение, диагностическое выскабливание эндометрия не производилось, то его следует выполнить, чтобы выявить либо исключить предраковое состояние эндометрия или рак. Выше мы указывали, что чем длительнее заболевание, тем чаще возникают атипические изменения эндометрия. Однако мы наблюдали больных, у которых и при небольшой длительности заболевания обнаруживались атипическая гиперплазия, аденоматозные полипы и даже рак. В связи с этим считаем противопоказанным назначать любую, особенно гормональную, терапию, прежде чем будут известны результаты гистологического исследования соскоба эндометрия.
Гормональный гемостаз и гормональную коррекцию проводят комбинированными эстроген-гестагенными и эстрогенными препаратами, а также андрогенами. При выборе гормонального препарата по возможности следует учитывать гормональный статус больной и особенно результаты гистологического исследования соскоба эндометрия.
При выраженной гиперэстрогении (кровь с примесью слизи, увеличение матки, высокой КПИ, гиперплазия эндометрия) наиболее эффективны комбинированные эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, бисекурин). Во время кровотечения назначают один из этих препаратов по 1 таблетке через 1 — 1,5 ч. Таким образом, можно давать до 4—6 таблеток в сутки. Кровотечение должно уменьшиться после 2—3-й таблетки и прекратиться или значительно уменьшиться после приема 4—6 таблеток в день.