Кома — это бессознательное состояние с глубоким торможением функций коры и подкорковых структур головного мозга, проявляющимся расстройством рефлекторной деятельности, кровообращения и дыхания.
В зависимости от причин, вызывающих кому, их делят на следующие группы:
1) кома, обусловленная экзогенными (окись углерода и др.) и эндогенными (печеночная, уремическая) токсическими вредностями;
2) кома, связанная с эндокринными нарушениями (диабетическая, надпочечниковая, тиреотоксическая и др.)
3) кома токсико-инфекционного происхождения (малярийная); 4) кома при поражениях центральной нервной системы (травма, нарушение мозгового кровообращения и др.).
Развитие симптомов при коме любой этиологии связано с нарушением деятельности коры головного мозга, вызванным рядом факторов. Среди них большое значение имеют нарушения кровообращения и циркуляции спинномозговой жидкости в головном мозге, повышение внутричерепного давления, а также отек мозга и мозговых оболочек, кислородное голодание мозга, влияние на ткань его токсических веществ, обменные и гормональные нарушения, сдвиги минерального и кислотно-щелочного равновесия.
Кома с полной потерей сознания, нарушением всех рефлексов, угнетением сердечно-сосудистой и дыхательной системы, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией может наступить внезапно либо развиваться постепенно, проходя через различные стадии нарушения сознания. Этот период, предшествующий развитию полной комы, называют прекоматозным состоянием.
Помощь больному, находящемуся в коматозном состоянии, должна начинаться с некоторых лечебно-диагностических мероприятий, показанных при любой форме комы. Прежде всего следует выяснить, нет ли нарушения жизненно важных функций: кровообращения и дыхания. Начинают с прощупывания пульса на периферических (лучевая артерия) или крупных (сонная артерия) сосудах, выслушивания сердца и измерения артериального давления. Если систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., следует ввести внутривенно кофеин-бензоат натрия 2 мл 10% раствора, глюкозу 20 мл 40% раствора, кордиамин 2 мл.
При отсутствии самостоятельного дыхания следует немедленно приступить к искусственному дыханию способом «рот в рот», «рот в нос» (см. Искусственное дыхание), а при наличии условий и соответствующих навыков интубировать больного и начать дыхание при помощи мешка Амбу, а также ввести 1 мл 1% раствора лобелина внутривенно. Затем приступают к более подробному исследованию больного, на основании клинической картины уточняют характер комы и в зависимости от него проводят дальнейшее лечение; необходимо срочное помещение больного в стационар, где могут быть применены все современные способы лечения.
Коматозные состояния характеризуются глубоким торможением высшей нервной деятельности с отсутствием восприятия внешних раздражений и сознательной реакции на них. Прекращаются активные движения, нарушаются рефлексы и функции сосудодвигательного и дыхательного центров.
Для прекоматозного состояния характерна первоначально необычная сонливость (сомноленция), больной быстро засыпает в необычное время, но под влиянием внешних раздражителей или даже самостоятельно просыпается и адекватно отвечает на вопросы.
При более глубоком угнетении сознания больного удается вывести из глубокого сна с трудом. При этом он лишь на мгновение пробуждается, отвечает на заданный вопрос и тут же погружается в глубокий сон. Такое состояние называется сопором. Рефлексы при этом сохранены, больной самостоятельно поворачивается в постели. При дальнейшем нарастании явлений комы больной в ответ на легкое раздражение может только раскрыть глаза, но и при этом рефлексы у него сохранены, хотя и ослаблены; если ввести в рот жидкость, он ее проглатывает.
При полной коме больной находится в бессознательном состоянии, из которого его нельзя вывести никакими раздражениями.
Для коматозных состояний характерны нарушения кровообращения в головном мозгу в виде ишемии или гиперемии, венозного застоя, стаза, периваскулярного отека, эритродиапедеза и периваскулярных кровоизлияний. Расстройство кровообращения ведет к нарушению питания нервной ткани, нарушению обменных процессов в нервных клетках. Отмечается также расстройство ликворорегуляции, имеющей непосредственную связь с расстройством кровообращения и проявляющейся в виде отека мозга и мозговых оболочек, набухания мозга, гидроцефалии, повышения внутричерепного давления. На функциональное состояние клеток головного мозга окапывает влияние также изменение кислотно-щелочного равновесия.
Глубина коматозного состояния бывает различной в зависимости от степени поражения центральной нервной системы. В клинической картине коматозного состояния различают легкое коматозное состояние, выраженную кому и глубокую кому.
При легком коматозном состоянии сознание утрачено, произвольные движения отсутствуют, больные не отвечают на вопросы, к освещению ярким светом и резким слуховым раздражениям остаются безучастными. Однако у них сохраняются некоторые рефлексы и реакции. При раздражении слизистой носа ваткой с нашатырным спиртом появляется чихание. При нанесении сильного болевого рефлекса на кожу возникает защитный двигательный рефлекс, мимика страдания, расширяются зрачки. Мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы сохраняются, кожные снижаются. Конъюнктивальные рефлексы снижены или отсутствуют, корнеальные сохранены. Зрачки сужены, реагируют на свет, хотя реакция может быть ослаблена. Глотание сохранено. Расстройства дыхания и сердечной деятельности не отмечаются или весьма слабо выражены. В данной стадии коматозного состояния обнаруживается преимущественное нарушение функций корково-подкорковых отделов.
В стадии выраженной комы сознание утрачено. Никакие реакции на внешние раздражения не вызываются. Зрачки узкие с вялой реакцией на свет. Корнеальные и конъюнктивальные рефлексы отсутствуют. Тонические шейные и лабиринтные, а также вестибулярные рефлексы не выявляются. Глотание нарушено. Сухожильные рефлексы снижены. Обнаруживаются патологические рефлексы. Функция тазовых органов нарушена. Развиваются патологические типы дыхания. Нарушается сердечная деятельность: слабый аритмичный пульс, снижение артериального давления, цианоз. В этой стадии отмечается выраженное расстройство корковых и подкорковых функций, угнетение стволовых и снижение спинальных функций.
Стадия глубокой комы характеризуется расстройством сознания. Больной находится в полной прострации. Отсутствуют сухожильные, зрачковые, корнеальные рефлексы. Атония мышц. Глотание и дыхание резко нарушены. Отмечается расстройство сердечной деятельности (падение сердечного тонуса, цианоз, гипотензия), гипотермия. В стадии глубокой комы отмечается грубое расстройство — выпадение корково-подкорковых бульбарных и спинальных функций.
Если больной поступил под наблюдение в состоянии комы, распознать основное заболевание, которое вызвало кому, довольно трудно. Диагноз приходится ставить часто, не располагая анамнестическими данными, и в условиях, не благоприятных для обследования больного.
Кома требует применения срочных мер. Характер применяемых средств различен в зависимости от причины комы. Распознавание облегчается тем, что различные виды комы отличаются по некоторым частным проявлениям. Для некоторых видов ком характерен ряд симптомов, на основании которых можно установить правильный диагноз.
Ниже приводится описание наиболее часто встречающихся в клинике эндокринных заболеваний коматозных состояний.