Практика показывает, что ортоптическое лечение школьников вследствие их занятости осуществляется нерегулярно и, следовательно, малоэффективно (Keiner, 1952; Боришполец, 1959). В этих условиях не только не развивается ортофория, но даже уменьшается эффект предшествовавшего высокорезультативного плеоптического лечения и вновь нарастает или возникает амблиопия. Значит, необходимо наиболее рационально использовать для лечения летние каникулы (Бугаева и др. 1983). Опыт свидетельствует о том, что лечение в домашних условиях, т. е. самостоятельное, даже при высокой настойчивости родителей также недостаточно эффективно — дети как бы сопротивляются ему, предпочитая активный отдых (Мирхайдарова, 1976; Михайлова, 1979). В такой ситуации, по-видимому, решающую роль в лечении играет фактор группового лечения в сочетании с отдыхом, подобно тому, как это делается в Московском и Ленинградском городских детских глазных санаториях (или же в специализированных глазных детских садах (Добромыслов и др., 1976; Порсан, Будяков, 1979; Эльман, 1979).
Единственной реальной возможностью для организации коллективного лечения школьников, с нашей точки зрения, мог стать специализированный пионерский лагерь, в котором бы находились дети с одинаковой глазной патологией. В нем можно сочетать активный отдых с не менее активным лечением, где каждый чувствовал бы себя «равным среди равных».
Санаторный пионерский лагерь под названием «Сокол» был создан на базе школы-интерната в с. Соколином и располагался в живописнейшем уголке горного Крыма, в голубой Коккозской долине, для которой характерна наименьшая солнечная радиация и относительно нежаркий климат (табл. 8).
| Основные показатели | Июнь | Июль | Август | ||||
| Декады | |||||||
| II | III | I | II | III | I | II | |
| Температура воздуха, °С | |||||||
| средняя | 15,4 | 17,4 | 19,4 | 19,5 | 19,5 | 16,2 | 17,5 |
| максимальная | 28,6 | 29,5 | 30,2 | 31,6 | 31,6 | 32,6 | 27,6 |
| минимальная | 3,4 | 7,0 | 9,4 | 9,4 | 8,4 | 8,9 | 9,1 |
| Относительная влажность воздуха в 13 ч, % | |||||||
| средняя | 80 | 72 | 78 | 71 | 73 | 77 | 82 |
| минимальная | 32 | 34 | 38 | 33 | 32 | 30 | 43 |
| Дефицит влажности воздуха, мб | |||||||
| средний | 4,5 | 7,0 | 6,8 | 9,0 | 8,0 | 6,4 | 4,9 |
| максимальный | 23,8 | 22,3 | 22,3 | 27,8 | 27,8 | 32,7 | 18,9 |
| Максимальная скорость ветра, м/сек | 4 | 5 | 2 | 7 | 14 | 7 | 7 |
| Количество осадков (сумма), мм | 41,4 | 32,0 | 65,3 | 7,0 | 75,5 | 14,8 | 47,8 |
В результате комплексного индивидуализированного лечения в сочетании с целенаправленными играми-упражнениями в 46%. случаев улучшилась острота зрения (табл. 9).
| Возраст группы, лет | Всего | Динамика остроты зрения | ||||||||
| при поступлении в пионерский лагерь | после пребывания в пионерском лагере | |||||||||
| 0,05—0,1 | 0,2—0,3 | 0,4—0,8 | 0,9 | 0,05—0,1 | 0,2—0,3 | 0,4—0,8 | 0,9 | 1,0 | ||
| 7-9 | 63 | 17 | 15 | 19 | 12 | 10 | 13 | 24 | 4 | 12 |
| 10-12 | 99 | 22 | 21 | 32 | 24 | 10 | 19 | 35 | 9 | 26 |
| 13-15 | 45 | 11 | 10 | 10 | 14 | 8 | 10 | 12 | 1 | 14 |
| Всего | 207 | 50 | 46 | 61 | 50 | 28 | 42 | 71 | 14 | 52 |
П-а А., 1963 г. рождения, осмотрена в поликлинике пионерского лагеря санаторного типа 10.VI 1973 г.; проживает в Красногвардейском р-не, с. Полтавка. Уч-ся 4 класса. Из анамнеза явствует, что ребенок наблюдается в Октябрьской райбольнице с 1969 г., когда впервые проведена атропинизация и назначены для постоянного ношения сферо-цилиндрические очки. Зрение правого глаза 0,3 с цилиндром + 1,0 Д, ось 90° равняется 0,7; левого глаза —0,1 с сферой +0,5 Д в сочетании с цилиндром +2,0 Д, ось 90° равняется 0,2. Угол косоглазия левого глаза 10° кнаружи с наличием вертикального компонента. Была рекомендована окклюзия правого глаза. Лечение амблиопии левого глаза. Острота зрения постепенно поднялась до 0,8 на правый глаз и 0,3 — на левый. Угол косоглазия в очках 0°, но сохранился вертикальный компонент. Рефракция; ОД — гиперметропия в +1,0 Д, OS — гиперметропический астигматизм в +2,0 Д. Выписаны постоянные очки: правый глаз — цилиндр +0,5 Д, ось 90°, левый глаз — цилиндр + 1,5 Д, ось 90°. Однако в течение последнего года очки носила нерегулярно. При поступлении в пионерский лагерь острота зрения правого — 0,6, левого — 0,3, в очках 0,7 и 0,3 соответственно. Ближайшая точка конвергенции ослаблена и равна 9,1 м/у. Фиксация центральная, рефракция — гиперметропический астигматизм. Угол косоглазия по Гиршбергу без очков и в очках равен 15°+5° (вертикальный компонент). Преломляющие среды и глазное дно без видимой патологии. Характер зрения монокулярный при двух открытых глазах. При исследовании на синоптофоре объективный угол равен субъективному —15° +8°. Резервы фузии на синоптофоре и призме Гершеля определить не удалось. Состояние ГБЗ с 1 м на ПГБЗ: 24, 16 и 15 мм, что свидетельствует о его недостаточности.
Диагноз: косоглазие содружественное первичное периодическое неаккомодационное левостороннее расходящееся неоперированное с амблиопией правого глаза легкой степени, левого глаза — средней степени и двухсторонним прямым гиперметропическим астигматизмом, гиперметропией слабой степени.
Назначен комплекс лечения: упражнения на локализаторе, мнеймоскопе, лепка, рисование, упражнения на пантографе по 5 мин ежедневно 2 раза. Упражнения на конвергенцию 5 мин 2 раза ежедневно.
При выписке: острота зрения в очках 0,9 на правый глаз и 0,4 на левый. Конвергенция 10 м/у.
Итак, налицо улучшение остроты зрения обоих глаз: правый глаз на 0,2 и левый глаз на 0,1. Также несколько лучше стала конвергенция. Однако угол косоглазия не уменьшился. Необходимо дальнейшее обследование для хирургического вмешательства с последующим ортоптическим лечением.
Следующий пример.
3-к О., 1964 г. рождения, осмотрен в пионерском лагере санаторного типа 10.VI 1973 г.; проживает в г. Феодосии; уч-ся 3-го класса. Косоглазие появилось в 3 года. В анамнезе рефракционная амблиопия у матери (сложный гиперметропический астигматизм обоих глаз) и ее двоюродной сестры. Наблюдается с 4 лег. При обследовании по месту жительства в 1970 г. оказалось: зрение правого глаза — 0,1, левого — 0,2. Выписаны очки для постоянного ношения: правый глаз — цилиндр +1,5 Д, ось 90°, левый глаз — цилиндр +2,0 Д, ось 70°.
Рефракция: правый глаз — гиперметропический астигматизм +2,0 Д, левый глаз — гиперметропический астигматизм +2,5 Д. Угол косоглазия левого глаза 10—12° в очках и без очков. Фиксация центральная. Характер зрения: монокулярный. Лечение: очковая коррекция, окклюзия правого глаза, засветы на БО-58; упражнения на синоптофоре не проводились.
При обследовании в пионерском лагере санаторного типа зрение правого глаза 1,0; левого — 0,2, в очках 1,0 и 0,3 соответственно, бинокулярно—1,0. Экскурсия глазных яблок без видимых изменений: несколько повышена и равна 55° кнутри, 45° кнаружи, 37° кверху и 53° книзу. Конвергенция незначительно усилена — 33 м/у. Фиксация парамакулярная. Рефракция не изменилась: гиперметропический астигматизм. Угол косоглазия по Гиршбергу без очков и в очках 10°. Преломляющие среды и глазное дно без видимой патологии. Характер зрения — монокулярный при двух открытых глазах. Резервы фузии на синоптофоре и призме Гершеля определить не удалось. Острота глубинного восприятия (на ПГБЗ) с 1 м слишком несовершенна: 18, 14, 16 мм.
Диагноз: косоглазие содружественное первичное постоянное неаккомодационное левостороннее сходящееся неоперированное с амблиопией левого глаза средней степени и двусторонним гиперметропическим астигматизмом.
Назначен комплекс лечения: очковая коррекция, прямая окклюзия правого глаза. Упражнения на корректоре и локализаторе, монокулярном фильмоскопе, пантографе, мнеймоскопе, лепка, рисование, игра в «детское домино» по 5 мин 2 раза ежедневно. При выписке изменений в результатах показателей лечения не отмечено.
В данном случае трудно ожидать ощутимых результатов: отягощенная наследственность аметропией по материнской линии и, особенно, отсутствие лечения в течение 5 лет с момента обнаружения патологии. Необходимо длительное постоянное ношение прямой окклюзии в сочетании с засветами сетчатки на БО-58, лечение амблиопии левого глаза по месту жительства.
Одновременно с плеоптическим лечением, начиная с остроты зрения 0,1—0,2 и центральной фиксацией, назначали ортоптические упражнения (табл. 10 и 11).
| Вид косоглазия | Возраст, лет | Всего детей | Косоглазие | ||||
| осталось | уменьшилось | устранено, зрение | |||||
| монокулярное | одновременное | бинокулярное | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| Одностороннее сходящееся | |||||||
| Аккомодационное | 7—9 | 14 | Нет | Нет | 7 | 3 | 4 |
| 10—12 | 23 | » | » | 14 | 1 | 8 | |
| 13—15 | 10 | » | » | 5 | 1 | 4 | |
| Частично-аккомодационное | 7—9 | 7 | 2 | 1 | 3 | Нет | 1 |
| 10—12 | 7 | 3 | 1 | 3 | » | Нет | |
| 13—15 | 5 | 2 | Нет | 2 | » | 1 | |
| Неаккомодационное | 7—9 | 16 | 9 | 5 | 2 | Нет | Нет |
| 10—12 | 17 | 12 | 2 | 1 | » | 2 | |
| 13—15 | 9 | 3 | 4 | 2 | » | Нет | |
| Альтернирующее | |||||||
| Аккомодационное | 7—9 | 10 | Нет | Нет | 2 | 2 | 6 |
| 10—12 | 13 | » | » | 1 | 2 | 10 | |
| 13—15 | 4 | » | » | Нет | 1 | 3 | |
| Частично-аккомодационное | 7—9 | 3 | 1 | 1 | 1 | Нет | Нет |
| 10—12 | 2 | 1 | Нет | 1 | » | Нет | |
| 13—15 | Нет | Нет | » | Нет | » | Нет | |
| Неаккомодационное | 7—9 | 9 | 7 | 2 | » | » | Нет |
| 10—12 | 9 | 6 | 1 | » | 2 | Нет | |
| 13—15 | 8 | 3 | Нет | 3 | 1 | 1 | |
| Одностороннее расходящееся | |||||||
| Аккомодационное | 7—9 | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет |
| 10—12 | 8 | » | » | 1 | » | 7 | |
| 13—15 | 1 | » | » | Нет | » | 1 | |
| Частично-аккомодационное | 7—9 | Нет | Нет | » | » | » | Нет |
| 10—12 | » | » | » | ||||
| 13—15 | 1 | 1 | » | » | » | ||
| Неаккомодационное | 7—9 | Нет | Нет | » | Нет | » | |
| 10—12 | 4 | 1 | » | 2 | » | 1 | |
| 13—15 | 3 | 2 | » | » | » | 1 | |
| Альтернирующее | |||||||
| Аккомодационное | 7—9 | 3 | Нет | » | 2 | 1 | Нет |
| 10—12 | 7 | » | » | 2 | 1 | 4 | |
| 13—15 | 1 | » | » | Нет | Нет | 1 | |
| Частично-аккомодационное | 7—9 | 1 | » | » | 1 | Нет | Нет |
| 10—12 | 4 | 1 | » | 1 | 1 | 1 | |
| 13—15 | Нет | Нет | » | Нет | Нет | Нет | |
| Неаккомодационное | 7—9 | 1 | 1 | » | » | » | Нет |
| 10—12 | 4 | 1 | 1 | 1 | » | 1 | |
| 13—15 | 3 | 1 | Нет | 1 | » | 1 | |
| Итого | 207 | 57 | 18 | 58 | 16 | 58 | |
Как видно из таблицы 10, при сходящемся неаккомодационном альтернирующем косоглазии угол косоглазия уменьшался реже (у 3 детей из 26) по сравнению с монолатеральным (у 11 детей из 48), и, как правило, тем быстрее, чем младше был пациент.
При сходящемся косоглазии у детей значительно чаще встречалось симметричное положение глаз (80%) и бинокулярное зрение (54%), чем при сходящемся косоглазии (69 и 40% соответственно).
Уменьшение угла косоглазия и симметричное положение глаз было в 71% случаев (у 147 детей). Из 130 больных с установившимся симметричным положением глаз бинокулярное зрение оказалось сформированным у 56 (43%), одновременное — у 15 (13%) и осталось монокулярное у 58 человек (44%).
Непосредственно во время летнего лечения симметричное положение глаз появилось у 22, одновременное зрение — у 6 и бинокулярное — у 13 школьников. Как правило, бинокулярное зрение формировалось у больных с аккомодационным косоглазием, чаще при одностороннем его виде (табл. 11).
| Зрение | Косоглазие | |||||||||||||
| до лечения | после лечения | |||||||||||||
| Всего | одностороннее | альтернирующее | Всего | одностороннее | альтернирующее | |||||||||
| Аккомодационное | Частично-аккомодационное | Неаккомодационное | Аккомодационное | Частично-аккомодационное | Неаккомодационное | Аккомодационное | Частично-аккомодационное | Неаккомодационное | Аккомодационное | Частично-аккомодационное | Неаккомодационное | |||
| Монокулярное | 71 | 28 | 7 | 7 | 18 | 6 | 5 | 58 | 27 | 8 | 7 | 7 | 4 | 5 |
| Одновременное | 17 | 9 | Нет | Нет | 4 | 1 | 3 | 19 | 6 | Нет | Нет | 8 | 2 | 3 |
| Бинокулярное | 44 | 20 | 3 | 4 | 13 | 1 | 3 | 55 | 24 | 2 | 4 | 20 | 2 | 3 |
| Итого | 132 | 57 | 10 | 11 | 35 | 8 | 11 | 132 | 57 | 10 | 11 | 35 | 8 | 11 |
Для оценки эффективности лечения детей в предыдущие годы мы провели исследование у 124 детей со сходящимся косоглазием за 1970 г. и затем сравнили с клиническими данными, полученными перед началом лечения в пионерском лагере санаторного типа. Ретроспективный анализ показал, что положительный суммарный эффект наблюдался в 48% случаев (табл. 12.). Однако ухудшение зрительных функций выявлено в 50% случаев (у 62 детей). Такой результат, прежде всего, объясняется нерегулярным лечением: примерно в 90% случаев лечение было спорадическим или вообще не проводилось. Причем рецидивы косоглазия отмечались, как правило, у детей с отсутствием бинокулярного зрения (Константиновская, 1959; Пеньков и др., 1973).
| Косоглазие сходящееся | Всего | Острота зрения | Рефракция | Угол косоглазия | Характер зрения | ||||||||
| Улучшено | Без изменений | Ухудшено | Уменьшилась гиперметропия | Увеличилась миопия | Не изменилась | Уменьшился | Без изменений | Увеличился | Улучшился | Без изменений | Ухудшился | ||
| Альтернирующее | 39 | 3 | 27 | 9 | 17 | 2 | 20 | 2 | 5 | 4 | 6 | 15 | 7 |
| Одностороннее | 85 | 23 | 39 | 23 | 37 | 4 | 44 | 16 | 12 | 12 | 10 | 28 | 7 |
| Итого | 124 | 26 | 66 | 32 | 54 | 6 | 64 | 18 | 17 | 16 | 16 | 43 | 14 |
Определенный интерес представляли сопоставления результатов лечения детей в различных условиях: в пионерском лагере санаторного типа, в ортоптическом кабинете и в домашних условиях (Юсупов, 1983).
Принципы лечения косоглазия в различных условиях, по существу, одинаковы. Однако была и разница, которая заключалась в степени регулярности и интенсивности лечения. В пионерском лагере санаторного типа лечение осуществлялось по 2 раза в день, что практически невозможно в домашних условиях и в ортоптическом кабинете. Имеет также значение активность участия в лечении самого ребенка, которая была неодинаковой. В лагере дети выполняют упражнения охотнее. Естественно, что одно и то же лечение может приводить к различным результатам в зависимости от степени активности школьников.
С помощью пионервожатых, воспитателей, преподавателя физкультуры легче организовать занятия и игры, полезные для повышения остроты зрения, развития ГБЗ, а также проводить систематическое лечение в нормальных гигиенических условиях. В лагере дети находятся в щадящих условиях, исключающих психическую травму (насмешки сверстников), при строгом соблюдении общего режима; здесь создана возможность проводить наряду с офтальмологическим лечением общие оздоровительные мероприятия, что позволяет добиться высоких результатов за более короткий отрезок времени.
Для сравнения результатов лечения мы дополнительно изучали схожие контингент детей (возраст, пол, вид косоглазия и степень амблиопии), находившихся на лечении в ортоптическом кабинете г. Феодосии (врач Л. В. Аршанская) и группы из 19 человек, лечившихся в домашних условиях. При этом учитывалось, что лечение в пионерском лагере санаторного типа ограничивалось 1 месяцем, а в ортоптическом кабинете и домашних условиях этот срок составлял 3 летних месяца (табл. 13).
| Лечение | Всего больных | Острота зрения с коррекцией | Угол косоглазия | Характер зрения | |||||||||||
| 0,1 | 0,2 | 0,4—0,8 | 0,9 | 1,0 | 5 | 10 | 15 | 20 | 25 | более 25 | монокулярное | одновременное | бинокулярное | ||
| В пионерском лагере санаторного типа | |||||||||||||||
| до лечения | 166 | 46 | 41 | 40 | 39 | Нет | 9 | 18 | 20 | 6 | 3 | 11 | 57 | 11 | 31 |
| после лечения | 166 | 27 | 35 | 50 | 13 | 41 | 13 | 20 | 9 | 4 | 6 | 5 | 56 | 13 | 40 |
| В ортоптическом кабинете | |||||||||||||||
| до лечения | 43 | 6 | 4 | 22 | 11 | Нет | 3 | 4 | 14 | 1 | Нет | 2 | 3 | 11 | 5 |
| после лечения | 43 | 5 | 5 | 17 | 14 | 2 | 3 | 5 | 11 | 1 | » | 1 | 4 | 12 | 6 |
| В домашних условиях | |||||||||||||||
| до лечения | 19 | Нет | 5 | 6 | 8 | Нет | 1 | 2 | 4 | 1 | » | 2 | 4 | 4 | 1 |
| после лечения | 19 | 1 | 4 | 8 | 6 | » | 1 | 2 | 4 | 1 | » | 2 | 4 | 4 | 1 |
Исследования начальной и конечной остроты зрения амблиопичного глаза в процессе лечения содружественного косоглазия показали примерно одинаковое улучшение остроты зрения в условиях пионерского лагеря санаторного типа и при лечении в ортоптическом кабинете в основном за счет группы детей с остротой зрения амблиопичного глаза 0,4 и выше. Результаты обследования детей, леченных в домашних условиях, разительны: сохранилось прежнее зрение лишь у группы детей с амблиопией средней степени. В группе детей с отсутствием амблиопииона возникла у 2 школьников. Всего же отмечено ухудшение остроты зрения у 8 детей. В пионерском лагере санаторного типа случаи уменьшения угла косоглазия отмечены в 4 раза чаще, нежели в ортоптическом кабинете. При лечении в домашних условиях он оставался без изменения.
Из 166 детей с содружественным сходящимся косоглазием, оздоровленных в пионерском лагере санаторного типа, симметричное положение глаз развилось у 10 школьников, одновременное зрение — у 7 и бинокулярное — у 9. Суммарно благоприятный результат был получен у 131 ребенка.
При лечении в ортоптическом кабинете показатели были значительно ниже: ортотропия образовалась у 3, одновременное зрение — у 2 и бинокулярное — у одного ребенка. Положительный результат был у 31 из 50 детей. В контрольной группе самопроизвольного восстановления симметричного положения глаз не отметили, что не подтверждает данные Е. Т. Романовой и соавт. (1959).
Таким образом, опыт организации лечебно-оздоровительной работы пионерского лагеря санаторного типа для детей с косоглазием и амблиопией является положительным. Так, плеоптическое лечение дало эффект в 54% случаев, а ортоптические упражнения способствовали установлению ортофории у 24 (30%) детей с косоглазием. При этом бинокулярное зрение оказалось сформированным у 9 (40,2%) детей. Более высокий процент развития бинокулярного зрения оказался при аккомодационном косоглазии.
Оздоровление детей в пионерском лагере санаторного типа было эффективнее, чем в ортоптическом кабинете. Следовательно, лечение детей в условиях специализированного глазного пионерского лагеря санаторного типа создает дополнительные возможности для оказания помощи с косоглазием и амблиопией.