В предшествующих исследованиях было показано, что плеопто-ортоптическое лечение детей позволило достичь ортотропии у 132 (64%) из 207 человек. Совершенно естественно, что этот эффект был в основном косметическим и, конечно, временным.
Поэтому следовало осуществить меры по достижению и функционального выздоровления, т. е. прежде всего выработать ГБЗ (Константиновская, Мирошник, 1976). Решение этой сложной, но необходимой задачи требовало дифференцированного подхода к каждому больному в зависимости от состояния многообразных функций глаза.
Предварительное изучение глубинного восприятия у больных с симметричным положением глаз показало, что у части детей эта функция развита удовлетворительно. Поскольку в литературе мало данных о состоянии ГБЗ после лечения содружественного косоглазия, мы исследовали состояние этой функции у 132 больных в возрасте 7—15 лет с установившимся в результате лечения симметричным положением глаз.
Как видно из таблицы 13, самую многочисленную группу составили лица с монокулярным и одновременным зрением — 93 и 47 детей со сформировавшимся в разные сроки бинокулярным зрением.
Острота зрения лучше и хуже видящего глаза распределялась следующим образом (табл. 14).
| Острота зрения лучшего глаза | Острота зрения худшего глаза | ||||||||
| 0,3 | 0,4 | 0,5 | 0,6 | 0,7 | 0,8 | 0,9 | 1,0 | Всего | |
| 0,6 | 5 | 5 | 2 | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет | 12 |
| 0,7 | 2 | 3 | 1 | » | 5 | » | » | » | 11 |
| 0,8 | 2 | 4 | 1 | 2 | 4 | 2 | » | » | 15 |
| 0,9 | 4 | 3 | Нет | 1 | Нет | Нет | 5 | » | 13 |
| 1.0 | 7 | 6 | 2 | 5 | 6 | 8 | 5 | 42 | 81 |
| Итого | 20 | 21 | 6 | 8 | 15 | 10 | 10 | 42 | 132 |
Минимальная острота хуже видящего глаза была не ниже 0,1—0,2 в начале лечения и 0,3—0,4 — в конце. Альтернирующее косоглазие отмечено у 55, одностороннее — у 77 детей. С содружественным сходящимся косоглазием было 100 детей и 32 — с расходящимся.
Аккомодационное косоглазие выявлено у 94 человек, частично-аккомодационное — у 16 и неаккомодационное — у 22. Консервативному лечению подвергалось 113 человек, ортопто-хирурго-ортоптическому—17. У больных в 80,6% случаев отмечена гипертропия легкой и средней степени. Анизометропия выявлена у 34 человек, изометропия — у 98.
До работ R. Sachsenweger (1954, 1958, 1963) «функциональное излечение косоглазия», в сущности, определялось восстановлением так называемого «плоскостного бинокулярного зрения». Между тем известно, что без специальных упражнений по окончании ортоптического лечения глубинное зрение остается на низком уровне.
У больных с симметричным положением глаз после лечения косоглазия отмечены значительные различия глубинного восприятия в зависимости от характера зрения (табл. 15). У больных с бинокулярным зрением глубинное восприятие значительно качественнее, чем при монокулярном и одновременном зрении, и средняя величина его составляет 12,2± 1,5 мм на нашем ПГБЗ, 8,9±0,5 мм — на аппарате Беста.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Определены достоверные различия в величине глубинного восприятия между группой лиц с бинокулярным и одновременным зрением (t=12,1; р>0,001); бинокулярным и монокулярным зрением (t—14,5; р>0,001).
Однако следует отметить, что даже средняя величина остроты ГБЗ у больных с бинокулярным зрением гораздо выше средних норм глубинного восприятия. Так, самая высокая острота ГБЗ в норме соответствует 3,0 мм с расстояния 1 м, а у лиц с бинокулярным зрением после лечения косоглазия варьирует от 3,3 до 18,4 мм, т. е. глубинное восприятие после лечения косоглазия несовершенно.
Глубинное зрение вдаль и при исследовании с 5 м у больных с одновременным и монокулярным зрением настолько некачественное, что определить его на аппарате Беста невозможно, на ПГБЗ оно составляло 261,9±7,0 и 288,5±2,7 мм соответственно.
Ш-а Т.,- 1962 г. рождения, осмотрена 10.VI 1973 г. в пионерском лагере санаторного типа; проживает в г. Саки. Уч-ся 5-го класса. Из анамнеза видно, что косоглазие заметили в 5-летнем возрасте. Из перенесенных заболеваний отмечает коклюш, корь, ветряную оспу, эпидемический паротит, грипп и ОРЗ. Лечится с 6 лет постоянно. При обследовании по месту жительства в 1970 г. оказалось: острота зрения правого глаза—1,0, левого — 0,8, в очках—1,0 и 0,9 соответственно. Выписаны очки для постоянного ношения: правый глаз —сфера + 1,0Д, левый глаз — сфера +2,0 Д. Угол косоглазия 10°, в очках 0°. Рефракция: ОД = +1,0 Д, OS = +3,0 Д. Характер зрения — неустойчивый, бинокулярный. При поступлении в пионерский лагерь санаторного типа ОД =1,0, OS = 0,9, бин.= 1,0. Очки сняты. Поле взора и подвижность глазных яблок без видимых изменений. Конвергенция 25 м/у. Фиксация центральная. Рефракция слабая гиперметропическая: +0,5 Д на левом глазу, эмметропическая — на правом. Девиация 0° по Гиршбергу. Преломляющие среды и глазное дно без видимой патологии. Характер зрения — бинокулярный. При исследовании на синоптофоре объективный угол равен субъективному. Положительная фузия 12°, отрицательная 4°. Призма Гершеля — 45 Д конвергентной фузии и 30 А дивергентной. При определении ГБЗ острота его с 1 м равна 2,2 на ПГБЗ и 1,4 мм при исследовании аппаратом Беста и 137,5 и 117,1 мм с 5 м соответственно.
Диагноз: косоглазие содружественное первичное периодическое аккомодационное альтернирующее сходящееся неоперированное без амблиопии с эмметропией правого глаза и гиперметропией слабой степени левого глаза.
Назначен комплекс лечения: упражнения на аппарате Беста, ПГБЗ, стерео-эйдометре Монье, призме Гершеля с 5 м по 5 мин 2 раза ежедневно.
При выписке состояние ГБЗ приблизилось к нормальным величинам (5,7 мм).
Еще пример.
С-а Н., 1962 г. рождения, осмотрена в пионерском лагере санаторного типа 13.VII 1973 г.; проживает в с. Красном, Симферопольского района, уч-ся 4-го класса. Из анамнеза выяснилось: косит с 6 лет, лечится с 1968 г. При обследовании по месту жительства в 1970 г. оказалось: угол косоглазия 30° в/о и б/о по Гиршбергу (чаще OS), зрение монокулярное. В 1971 г. проведена рецессия внутренних прямых и тенорафия наружной мышцы OS. При поступлении в пионерский лагерь санаторного типа зрение правого глаза—1,0, левого — 0,9. Очки сняты. Поле взора и подвижность глазных яблок не изменены. Конвергенция — 25 м/у. Фиксация центральная. Рефракция: эмметропическая в правом глазу и гиперметропическая слабой степени (+0,5 Д) в левом. Угол косоглазия 0° по Гиршбергу. Преломляющие среды и глазное дно без видимой патологии. Характер зрения: одновременный. При исследовании на синоптофоре объективный угол 0°. субъективный +2°, положительные фузионные резервы +6°, отрицательные —3°. Фузионные резервы для дали не определяются. Состояние ГБЗ с 1 м — 29,1 мм на ПГБЗ и 20,0 мм — на аппарате Беста. ГБЗ с 5 м определить не удалось.
Диагноз: косоглазие содружественное первичное постоянное неаккомодационное альтернирующее сходящееся оперированное без амблиопии с эмметропией правого глаза и гиперметропией слабой степени левого глаза.
Назначено лечение: упражнения па разделителе полей зрения, аппарате Беста, ПГБЗ, стереоэйдометре Монье, призме Гершеля с 5 м по 5 мин 2 раза в день.
При выписке: состояние ГБЗ улучшилось, однако острота ГБЗ еще довольно высокая — 31,4 мм, что свидетельствует о необходимости дальнейших тренировок.
Следующий пример.
М-р В., 1962 г. рождения, осмотрен в пионерском лагере санаторного типа 10.VI 1973 г.; проживает в г. Симферополе, уч-ся 5-го класса. Косоглазие заметили и начали лечить с 1 года. Проводили лечение очковой коррекцией и прямой окклюзией. При обследовании по месту жительства выяснили, что с 6 лет находился в спецсаду. В 1970 г. острота зрения обоих глаз 1,0 в очках и без них. Очки +2,0 Д на оба глаза. Угол косоглазия по Гиршбергу правого глаза 15°, в очках 0°. Фиксация центральная, Характер зрения: монокулярный. При поступлении в пионерский лагерь санаторного типа зрение обоих глаз в очках и без них равно 1,0. Очки +1,0 Д на оба глаза. Рефракция: +1,0 —1,5 Д на каждый глаз. Поле взора и экскурсия глазных яблок не изменены. Конвергенция 25 м/у. Угол косоглазия в очках и без очков 0°. Фиксация центральная. Преломляющие среды и глазное дно без видимой патологии. Характер зрения: монокулярный при двух открытых глазах. При исследовании на синоптофоре объективный и субъективный углы равны 0°, резервы фузии не определяются, как и результаты исследования призмой Гершеля. При исследовании ГБЗ с 1 м оказалось равным 41,5 мм на ПГБЗ и 43,6 мм — на аппарате Беста, с 5 м — 246,8 мм, на аппарате Беста определить не удалось.
Диагноз: косоглазие содружественное первичное постоянное аккомодационное правостороннее сходящееся неоперированное без амблиопии с гиперметропией обоих глаз слабой степени.
Назначено лечение: упражнения на разделителе полей зрения, стереоскопе, аппарате Беста, ПГБЗ, стереоэйдометре Монье, призме Гершеля с 5 м по 5 мин ежедневно 2 раза.
При выписке: острота ГБЗ улучшилась незначительно — 40,1 мм, характер зрения не изменился. Лечение необходимо продолжать.
В приведенных историях болезни наглядно видна разница в состоянии глубинного восприятия в зависимости от характера зрения после лечения содружественного косоглазия. У больных с восстановившимся бинокулярным зрением существенные различия глубинного восприятия в возрастном аспекте не выявлены.
Особенностью глубинного зрения у больных после лечения косоглазия является большая вариабельность, о чем свидетельствует высокая величина среднего квадратического отклонения (а). Это же характерно и для норм глубинного зрения.
Тип косоглазия существенно не влияет на развитие ГБЗ в процессе лечения содружественного косоглазия, но четко прослеживается влияние разновидности косоглазия. Так, острота ГБЗ при расходящемся косоглазии точнее, чем при сходящемся при исследовании с 1 м (10,8±3,0 и 14,6±3,8).
В процессе лечения была отмечена связь времени появления косоглазия с качеством глубинного восприятия у детей с бинокулярным зрением после лечения косоглазия (табл. 16).
| Время возникновения | Кол-во обследованных | Острота ГБЗ, мм | ||
| M | ±σ | ±m | ||
| До 1 года | 7 | 16,2 | 7,5 | 0,9 |
| До 2 лет | 15 | 13,3 | 5.1 | 0,6 |
| До 3 лет и старше | 36 | 8,1 | 4.2 | 0,4 |
Данные таблицы 16 свидетельствуют о низком качестве ГБЗ у детей с возникновением косоглазия до 1 года. В то же время глубинное восприятие значительно лучше у детей с бинокулярным зрением, у которых косоглазие появилось в более старшем возрасте. Так, острота ГБЗ при раннем возникновении косоглазия (1 год) у детей с установившимся бинокулярным зрением соответствует 16,2 мм, а при более позднем снижается до 8,1 мм. Исследование с 5 м показало аналогичное состояние глубинного зрения.
Следовательно, при раннем появлении косоглазия глубинное восприятие хуже не только у больных при наличии угла отклонения, но и в отдаленные сроки, после становления симметричного положения глаз и формирования бинокулярного зрения.
В состоянии глубинного восприятия не выявлено достоверных различий между изометропией и анизометропией у детей с установившимся бинокулярным зрением; однако обнаружена зависимость в группах с разницей зрения 0,3 и более, но достоверная лишь между группами с разницей в остроте зрения 0,6—0,7. При исследовании ГБЗ вдаль достоверные различия установлены у этих же групп детей (табл. 17).
| Конечная острота зрения хуже видящего глаза | Глубинное бинокулярное зрение, мм | |||||
| 1 м | 5 м | |||||
| M | ±m | ±σ | M | ±m | ±σ | |
| 0,3 | 14,9 | 1,8 | 8,9 | 183,6 | 7,6 | 31,2 |
| 0,4 | 11,7 | 1,4 | 7,4 | 172,4 | 7,4 | 35,4 |
| 0.5 | 10,4 | 1,6 | 6,8 | 161,7 | 8,2 | 28,1 |
| 0,6 | 8,6 | 1,2 | 6,2 | 164,5 | 5,3 | 32,6 |
| 0,7 | 7,9 | 1,3 | 5,3 | 148,2 | 8,1 | 38,4 |
| 0,8 | 8.1 | 0.9 | 6,3 | 137.5 | 7,9 | 30,7 |
| 0,9-1,0 | 7,6 | 1,3 | 5,9 | 131,1 | 6,4 | 51,9 |
Из таблицы 17 видно, что чем больше разница в остроте зрения обоих глаз, тем слабее ГБЗ для дали, и наоборот. Так, самое низкое глубинное восприятие для дали выявлено у больных с бинокулярным зрением при наличии остроты зрения хуже видящего глаза — 0,3—0,4, а лучше — 0,8—1,0. В этом случае величина глубинного восприятия — 13,3±1,6 мм. При минимальной разнице в остроте зрения правого и левого глаза глубинное восприятие значительно лучше при зрении обоих глаз 0,9—1,0 и составляет 7,6±1,3 мм, т. е. приближается к нормальным значениям.
Таким образом, факторами, влияющими на ГБЗ у детей с установившимся бинокулярным зрением после лечения косоглазия, являются конечная острота хуже видящего глаза, уровень остроты зрения и разница в остроте зрения обоих глаз.
Важно было изучить и степень анизейконии. Это состояние нами исследовано у 58 больных с бинокулярным и у такого же числа с монокулярным зрением (табл. 18).
| Анизейкония, % | Кол во больных | |
| с хорошей остротой ГБЗ | с отсутствием ГБЗ (монокулярное зрение) | |
| До 1,5 | 32 (38,1%) | 16 (27,6%) |
| 1,5—2,0 | 17 (29,1%) | 9 (15,5%) |
| 2,5—3,0 | 8(13,9%) | 3 (5,2%) |
| 3,5—4,0 | 7 (11,9%) | 8 (13,8% ) |
| 4,5—5,0 | 4 (7,0%) | 7 (12,1%) |
| Выше 5,0 | 15 (25,8%) | |
В первой группе больных с хорошим ГБЗ преобладала анизейкония очень слабой степени, граничившая с нормой, т. е. до 1,5% в 38,1%. случаев, анизейкония выше 5% не выявлена.
Во второй группе, у больных с монокулярным зрением, анизейкония слабой степени (до 1,5%) обнаружена лишь в 27,6% случаев; 62,4% приходится на анизейконию от 1,5 до 5%. и значительно возросло число случаев (25,8,%) с высокой степенью анизейконии— 25,8%.
Не менее важным аспектом изучения мы считали определение состояния ГБЗ в зависимости от качества фузии в процессе лечения содружественного косоглазия (табл. 19).
| Фузионные резервы | Кол-во обследованных | Острота глубинного бинокулярного зрения | |||||
| с 1 м | с 5 м | ||||||
| М | ±m | ±σ | М | ±m | ±σ | ||
| Восстановлены до нормы | 30 | 10,9 | 0,9 | 2,2 | 162,0 | 3,6 | 16,4 |
| Фузия отсутствует (монокулярное и одновременное зрение) | 74 | 40,7 | 1,1 | 1.7 | 286,9 | 2.7 | 18,6 |
Качественное глубинное восприятие выявлено у больных с хорошей фузионной способностью, достигшей нормальных значений в процессе лечения содружественного косоглазия. Острота ГБЗ в этой группе с расстояния 1 м соответствует 10,9+0,9 мм. Подобное глубинное зрение близко к нормальным его значениям.
Острота ГБЗ значительно хуже у больных с отсутствием фузионных резервов при монокулярном и одновременном зрении. Выявленные различия глубинного восприятия в зависимости от состояния резервов фузии свидетельствуют о том, что высокие фузионные резервы, достигшие нормальных значений, являются благоприятным фактором для развития, формирования и укрепления глубинного зрения в процессе лечения содружественного косоглазия. При исследовании ГБЗ вдаль также отмечены достоверные различия в зависимости от состояния фузионной способности. Однако острота ГБЗ вдаль даже у больных с хорошими резервами фузии недостаточно качественная.
В результате проведенных специальных упражнений в специализированном пионерском лагере ГБЗ улучшилось у всех детей с ортотропией (табл. 20).
| Расстояние до объекта, м | Характер зрения | Всего детей | Глубинное бинокулярное зрение | ||||||
| до упражнений | Всего детей | после упражнений | |||||||
| М | ±m | ±σ | М | ±m | ±σ | ||||
| 1 | Монокулярное | 71 | 46,7 | 1.1 | 7,7 | 58 | 38,7 | 2,1 | 4,8 |
| Одновременное | 17 | 36,8 | 3,1 | 10,7 | 16 | 31,9 | 1.5 | 5,2 | |
| Бинокулярное | 44 | 12,2 | 1.5 | 9,3 | 58 | 4,6 | 1.4 | 3,8 | |
| 5 | Монокулярное | 71 | 288,5 | 2.7 | 18,6 | 58 | 260,4 | 3,6 | 16,8 |
| Одновременное | 17 | 261,9 | 7.0 | 24,3 | 16 | 252,3 | 5,7 | 21,5 | |
| Бинокулярное | 44 | 162,1 | 3,6 | 22,1 | 58 | 121,7 | 2,9 | 23,1 | |
Таким образом, проведенный анализ показал, что после восстановления симметричного положения глаз и развития бинокулярного зрения лечение содружественного косоглазия еще нельзя считать законченным. Необходимо продолжать его до появления и закрепления достаточно высокой остроты глубинного зрения при помощи специальных тренировочных упражнений.
В связи с этим можно считать установленным, что раннее возникновение косоглазия (в возрасте до 1 года) неблагоприятно влияет на формирование глубинного бинокулярного зрения в отдаленные сроки после лечения косоглазия, что подтверждает выводы С. Ф. Зубарева (1973).
Выявлены достоверные различия в остроте глубинного зрения у больных с развившимся бинокулярным зрением в зависимости от времени появления косоглазия. Одновременно установлено, что качество глубинного зрения у больных с установившимся после лечения косоглазия бинокулярным зрением значительно выше, чем при одновременном и монокулярном зрении.
ГБЗ тем лучше, чем меньше разница в остроте зрения обоих глаз и выше конечная острота зрения обоих глаз, что согласуется с данными Г. А. Литинского (1947), полученными в эксперименте. При анизейконии более 5% глубинное восприятие возможно лишь у некоторых больных, но качество его очень низкое, что подтверждают данные К. N. Ogle (1963); 3. Ш. Шапиро (1967) и С. Ф. Зубарева (1973).
Острота ГБЗ в процессе лечения косоглазия, как правило, может быть восстановлена до нормальных значений при полноценно развитых фузионных резервах. У лиц с бинокулярным зрением, полученным в процессе лечения косоглазия, тренировка глубинного восприятия приводит к улучшению способности ГБЗ. Поэтому необходимо продолжать лечение и совершенствование глубинного зрения до полного восстановления, что при наличии других полноценных сочетаний функций зрительного анализатора будет свидетельствовать об излечении косоглазия.