Артрит кистевого сустава. Пациенты с гнойной инфекцией кисти составляют 8% больных в хирургических стационарах, 25—30% — в амбулаториях. У 70—85% из числа пострадавших процесс локализуется на пальцах. По тяжести заболевания, глубине воспаления панариции разделяют на неосложненные формы (кожный, ногтевой, подкожный) и осложненные (костный, суставной, костно-суставной, сухожильный и пандактилит).
Осложненные панариции возникают в большинстве случаев как следствие упущений и ошибок при распознавании и лечении неосложненных форм панарициев. Инфекция редко попадает сразу в глубь пальца. Это еще раз доказывает, как внимательно нужно относиться к микротравмам и ограниченным повреждениям, особенно кончика пальца, где чаще всего и бывают травмы.
Необходимо отметить и такой факт: более 80% панарициев начинаются с дистальных фаланг.
Как же вовремя предотвратить осложнения? Еще раз повторяем: панарицию предшествуют нарушения целости кожи пальца, относитесь серьезно к этому «пустяку» — вымойте руки, должным образом обработайте ссадину, заусеницу.
Панариций развивается не сразу: воспалительный процесс проходит три фазы — серозной экссудации, гнойной пролиферации, репарации.
В первой фазе воспаления есть возможность предотвратить развитие процесса. Она характеризуется болью, краснотой, припухлостью около бывшего нарушения целости кожи, инстинктивным ограничением функции, иногда — повышением температуры тела, появлением лимфангита. При появлении этих признаков нужно обратиться к хирургу, а дома, не теряя времени, применить все средства абортивной терапии: вымыть руки, очистить кожу кисти, обработать микротравму или следы ее; Длительно, до исчезновения болезненных признаков, применять прерывисто холод и только холод. Облегчение наступит, но посещение врача обязательно.
После криотерапии производится дубление кожи. С этой целью кончик пальца погружают на 5—10 мин в мензурку, наполненную 70%-ным спиртом или одеколоном, настойкой календулы, валерианы или пустырника, затем ранка смазывается йодом (не обильно), и накладывается асептическая повязка. В дальнейшем не менее суток, как только позволяет время, не снимая повязки, продолжается криотерапия. На следующий день постарайтесь посетить хирурга, чтобы проверить результат самопомощи, если посещение врача не состоялось, повторите все мероприятия до полной уверенности в ликвидации воспаления. Криотерапия — наиболее простой и надежный способ лечения панариция в стадии серозного воспаления.
В гнойной фазе нарастают признаки воспаления — боль в пальце становится дергающей, пульсирующей, краснота в центре бледнее, распространяется по периферии очага, припухлость уходит вглубь, палец становится помехой, его приходится оберегать, температура тела повышается, боль мешает уснуть. Нужно немедленно обратиться к хирургу, необходима операция. Вы должны стать постоянным помощником врача до выздоровления.
Не вскрывайте сами гнойник на пальце. При посещении хирурга не преуменьшайте и не преувеличивайте чувства боли, когда исследуются палец и кисть. Это очень важный, ответственный момент, на основании вашей реакции хирург определяет локализацию скопления гноя. Точный диагноз расположения гнойника — залог успешного исхода болезни, а ошибка иногда приводит к увечью. После операции соблюдайте чистоту и покой руки, назначенный режим и объективно информируйте врача о своих ощущениях при последующих посещениях. Как только минует опасность осложнений и будет разрешено, работайте здоровыми пальцами и кистью, чтобы избежать тугоподвижности и отечности от бездеятельности.
Каковы же наиболее частые виды неосложненных форм панариция? Кожный панариций — это внутрикожное скопление гноя — абсцесс. Гной приподымает плотный поверхностный слой кожи (эпидермис) и часто просвечивает через него (рис. 10). Кожный панариций чаще всего бывает на ладонной поверхности кончика пальца после укола, ожога спичкой, занозы. Нельзя вскрывать гнойничок в домашней обстановке, ибо и к маленькой операции нужна большая подготовка. Очистка кожи кости и болезненной области, стерильный инструментарий и перевязочный материал, обеззараживание рук хирурга и его помощника, соответствующая обстановка и опыт. Обеспечив все условия, хирург иногда производит вскрытие отслоившейся кожи и без обезболивания. Суть операции в том, чтобы не только был вскрыт гнойник, но нужно, осторожно приподымая отслоенный эпидермис, полностью срезать его, не оставляя по краям карманы. Из них возможно распространение инфекции. Еще необходимо после удаления эпидермиса не пропустить едва видимую щель-ход внутрь кожи, где возможно более глубокое скопление гноя. Такое послойное расположение гнойника, напоминающее «запонку» или «песочные часы», не редкость. Незамеченный ход может закончиться осложненной формой панариция. После иссечения отслоенного эпидермиса рана припудривается антисептическим порошком или аэрозолем, накладывается асептическая повязка. Если нет боли, то первая перевязка делается через 3—5 дней. При перевязке, если еще не произошло заживление раневой поверхности, марлю, присохшую к ране, не следует отрывать. Ее нужно осторожно подрезать, оставив на том участке, где она прилипает, капнуть на нее каплю масла шиповника или облепихи или снова припудрить антисептиком и закрыть бактерицидным пластырем. Если при операции и перевязке не занесена инфекция, рана заживает через 5—7 дней.
Рис. 10. Виды несложных панарициев (схема): а — кожный; б — подкожный; в — подкожный в виде песочных часов; схема продольного разреза ногтя: 1 — свободный край ногтя; 2 — корень ногтя; 3 — эпонихия; 4 — паронихия субэпидермальная; 5 — паронихия в толще ногтевого валика
Сходные признаки течения панариция наблюдаются при расположении гноя под эпонихией у основания ногтя. Это паронихия субэпидермальная. Она часто наблюдается у женщин при загрязнении ногтей, заусениц, при неосторожном маникюре. Самолечением субэпидермальной паронихии заниматься не следует, так как осложнения часты и лечение продолжительно. Главное — распознать и не спутать эпидермальную паронихию с паронихией в толще ногтевого валика. Паронихия в толще ногтевого валика может возникнуть при запущенном субэпидермальном нагноении или когда инфекция заносится в толщу ногтевого валика. Запоздалое распознавание этого варианта паронихии осложняется деформацией ногтя, осложненными формами панариция и гнойной инфекцией кисти. При паронихии все признаки гнойного воспаления выражены отчетливо. Боль в кончике пальца, особенно вокруг ногтя, постоянная, дергающая, иногда отдающая в подмышечную область, краснота и припухлость захватывают весь ногтевой валик, функция нарушена. Первая помощь идентична с ранее изложенной, самолечение обычно ухудшает течение, и необходимо, пока воспаление ограничено, обратиться к хирургу. Консервативное лечение — очистка кожи кисти, обработка ногтевого валика, криотерапия — результативно в серозной фазе паронихии, при скоплении гноя в клетчатке необходима операция. В запущенных случаях гнойное воспаление распространяется к основанию ногтя и под подногтевую пластинку — такая форма называется подногтевым панарицием.
При подногтевом панариции развитие инфекции происходит в замкнутом пространстве, в мягких тканях, насыщенных артериовенозными анастомозами и чувствительными нервными окончаниями, соприкасающимися с фалангой. При такой локализации воспаления быстро нарастает боль в пальце, распространяющаяся по всей руке, нарушаются покой и трудоспособность, а краснота и припухлость тканей появляются позднее. Повышается температура тела, обозначается лимфангоит. Криотерапия приносит значительное облегчение, но на самолечении задерживаться нельзя. Нужно, не откладывая, обратиться к хирургу, который в зависимости от распространенности гнойного процесса вскроет очаг путем трепанации (просверливание ногтя) или резекции, или удаления ногтя. Дальнейшее лечение обычно проводится под долгосрочной необременительной повязкой, соблюдая асептичность раны. В запущенных случаях и при неточности распознавания локализации гнойного очага, при ошибках во время операции и лечения подногтевой панариций переходит в костный, костно-суставной. Нередко образуются деформация фаланги, уродливый ноготь, морально угнетающие пациента.
Подкожный панариций — воспаление подкожной клетчатки пальцев. Это самый частый вид панарициев, дающий наибольшее число осложнений и ошибок в лечении. Мы уже писали об особой значимости подкожно-жировой клетчатки на кончиках пальцев — «пульпа — вместилище, глаз кисти». В этом органе и возникает свыше 80% подкожных панарициев пальцев кисти. На других фалангах и на тыле пальцев они бывают реже и не так опасны. Напоминаем, что пульпа — это замкнутое пространство с жировой тканью ячеистого, как соты, строения, она насыщена артериовенозными анастомозами и специальными клетками нервной ткани, обеспечивающими тактильный гнозис. Распознать подкожный панариций нетрудно по характерной нарастающей, пульсирующей боли в области пульпы, во всем пальце и кисти, затем появляется припухлость пальца и неяркая краснота. Инстинктивно больной оберегает руку, палец держит чуть согнуто и неподвижно. Чтобы успокоить боль, пациенты часто вредят себе: кладут на палец согревающие компрессы, делают горячие ванны, прикладывают мази, листья алоэ, подорожника, иногда пытаются проколоть нарыв. До хирурга — только очистка кожи кисти и прерывистая криотерапия на палец. Можно принять успокаивающие и обезболивающие средства. Если пациент обращается к врачу в фазе серозного воспаления подкожного панариция (когда операция еще не нужна и могут быть успешно проведены профилактические мероприятия с благоприятным исходом), хирург дополняет криотерапию противовоспалительными средствами. В таком случае увеличиваются шансы выздоровления без операции.
Многочисленные наблюдения показывают, что правильная самопомощь, криотерапия и своевременное обращение к врачу обеспечивают успех в 75—80%. При этом болезненные признаки подкожного панариция постепенно стихают, однако нужно еще 2—3 дня наблюдения хирурга, чтобы исключить обострение. Грань между серозной и гнойной фазой подкожного панариция неотчетлива, но при внимательном расспросе больного и правильном обследовании пальца вполне возможно ее распознать.
Рис. 11. Схема разрезов для вскрытия гнойного очага при паронихии: а — в толще ногтевого валика; б — при операции Канавелла; в — при топической диагностике подкожного панариция
Когда больной говорит, что боль в пальце «стала чуть меньше, но глубже», припухлость и краснота сосредоточились в пульпе, температура повышена, лимфатические узлы болезненны, пациент оберегает руку и чувствует недомогание, речь идет уже о гнойной фазе. При таком положении нужно спешить к хирургу. В это время врач может точно распознать место скопления гноя, вскрыть очаг, иссечь нежизнеспособные ткани, остановить кровотечение в ране, и тогда заживление раны и восстановление функции происходят без осложнений за 12—15 дней.
Иссечение гнойного очага из пульпы пальца столь же точная операция, как удаление инородного тела из роговицы глаза. Она производится при обезболивании, обескровливании пальца и при соблюдении всех правил атравматичности и асептики.
Хирург обычно дополняет осмотр кисти исследованием мягких тканей дистальной фаланги пуговчатым зондом, чтобы выявить самую болезненную зону. Больной при этом должен не волноваться, сосредоточить внимание и давать точные ответы о своих болевых ощущениях. Это существенно помогает хирургу поставить точный топический диагноз и вскрыть гнойный очаг, не затронув здоровых тканей.
Если упущен этот период, воспалительный процесс (особенно при лечении согревающими компрессами, мазями или после неадекватной операции) распространяется вширь и вглубь, вызывает осложненные формы панариция (иногда и флегмоны кисти). Реабилитация затягивается на месяцы и порой заканчивается увечьем — ампутацией фаланги и даже пальца.
Повторяем, подкожный панариций — самая частая форма гнойной инфекции кисти. Правильная самопомощь при первых болевых ощущениях в пальце — прерывистые холодные процедуры и раннее обращение за медицинской помощью — залог выздоровления без осложнений.
Осложненные виды панарициев — костный, костно-суставной, сухожильный, пандактилит в 70—75% возникают вследствие упущения и ошибок, допущенных при оказании помощи и лечении микротравмы, а также и неосложненных видов панарициев. Распознавание осложнений панариция и флегмон основывается на прогрессирующем нарастании симптомов признаков воспаления (боль, гиперемия, припухлость, расстройство функций кисти). В основе благоприятного течения болезни лежат те же принципы самопомощи — очистка кожи, криотерапия, покой руки и неотложное обращение к врачу. При осложненной форме большинство пациентов нуждается в госпитализации.
И сегодня, несмотря на квалифицированную помощь, совершенствование антибиотикотерапии, наблюдается иногда тяжелейшее течение панарициев и флегмон кисти, осложняющихся септицемией (заражением крови). Хирурги придерживаются единого мнения: в фазе серозной экссудации показана активная противовоспалительная терапия, а при наличии гнойного очага — оперативное вмешательство.
Обратим теперь внимание на два острых воспалительных заболевания, наблюдающихся на пальцах и кисти,— эризипелоид и рожистое воспаление, которые иногда, диагносцируются как панариций или флегмона.
Эризипелоид — острое инфекционное специфическое заболевание, которое наблюдается преимущественно у людей, работающих с животными, мясо- и рыбопродуктами, недостаточно соблюдающих профессиональную профилактику, гигиену рук и имеющих на кисти микротравмы. Эризипелоид проявляется симптомами подострого воспаления: болью, краснотой (с синюшным оттенком), припухлостью, ограничением функции. Процесс вначале поражает кожу, а при затяжном течении — суставы кисти. Специфического лечения эризипелоида нет, применяются антибиотикотерапия, физические факторы, рентгенотерапия и другие средства.
Рожистое воспаление — острое инфекционное заболевание, вызываемое гемолитическим стрептококком (реже стафилококком), протекающее со специфическим поражением кожи, слизистых оболочек и токсикозом.
При типичном течении рожистое воспаление начинается симптомами токсикоза: озноб, повышение температуры до 39°С и выше, болями в теле, рвотой, бредом. В области инфекции на коже видно яркое пятно с глянцевитой кожей, с фестончатыми краями. На кисти рожистое воспаление возникает чаще в атипичной форме, как осложнение панариция или флегмоны. Нераспознанное осложнение приводит хирурга к необоснованным операциям с тяжелыми последствиями.
Лечение рожистого воспаления — комплексное, в основе его лежит антибиотикотерапия, лазеротерапия, средства, стимулирующие защитные силы организма.
В брошюре не излагаются клиника и лечение осложненных форм панариция, разновидности флегмон и артритов кисти и пальцев. Лечение их представляет трудности и должно осуществляться хирургом, осведомленным в специфике хирургии кисти и пальцев. Каждый пациент при первом чувстве неблагополучия в глубоких тканях кисти, суставах, ограничении подвижности в пальцах и кисти должен спешить к специалисту. До приема врача позволительно только вымыть руки и положить на кисть мешочек со льдом или снегом.
Еще раз хотим напомнить: острая гнойная инфекция пальцев и кисти — коварное заболевание неумелых и грязных рук. Не проходите мимо «пустяшных» микротравм — правильно их обрабатывайте!
Ежегодно увеличивается число больных, нуждающихся в консультации и оперативной помощи по поводу заболеваний соединительнотканных вспомогательных приборов сухожилий кисти. Их направляют врачи различных специальностей часто после продолжительного обследования и комплексного лечения. Пациенты предъявляют жалобы на периодически обостряющиеся боли в руках: тугоподвижность, онемение, покалывание, ограничение функции кисти и пальцев (невозможность удержать и управлять взятыми предметами) и т. д. Боли часто лишают больного сна и трудоспособности. Это полиэтиологичные (многопричинные) заболевания. В зависимости от преобладания болезненных симптомов они обозначаются различными наименованиями. Например: «периартикулярный полифиброзит», «синдром плечо—кисть», «синдром шейного остеохондроза» и др.
Рассмотрим далее только те виды, которые проявляются непосредственно в соединительнотканных вспомогательных приборах и затрудняют скольжение сухожилий пальцев и кисти. Они возникают чаще у людей в возрасте 30—60 лет, занятых различными профессиями, требующими напряжения кисти, и нередко страдающих общими заболеваниями организма.