Лекарственная болезнь

Лекарственная болезнь — проявление повышенной чувствительности к лекарственным препаратам или индивидуальной непереносимости лекарственных средств. Различают две формы лекарственной болезни: 1) лекарственная аллергия — основная, наиболее распространенная форма; при этом либо само лекарство, либо продукты его превращения связываются с сывороточными или тканевыми белками организма и образуют полноценный антиген, вызывающий образование аллергических антител; 2) идиосинкразия, развивается вследствие генетически обусловленных дефектов ферментов, метаболизирующих введенное лекарственное средство. Нередко этот ферментный дефект способствует развитию и аллергической реакции. От лекарственной болезни следует отличать другие типы реакций, вызываемых лекарственными препаратами (токсическое действие в связи с передозировкой, побочное действие лечебного препарата, например кандидамикозы у больных, получавших антибиотики).

Проявления лекарственной болезни многообразны. Могут поражаться все органы и системы организма. Лекарственные болезни можно разделить по быстроте развития и течению на 3 группы: 1) реакции, развивающиеся мгновенно или в течение одного часа после попадания лекарств в организм и протекающие, как правило, остро — анафилактический шок (см. Анафилаксия), крапивница (см.), Квинке отек (см.), приступ бронхиальной астмы (см.), гемолитическая анемия (см.); 2) реакции подострого типа возникают в пределах первых суток после введения препарата: агранулоцитоз и тромбоцитопения (см.), системный капилляротоксикоз (см. Васкулит, геморрагический), лихорадка, аллергический ринит; 3) реакции позднего типа, развивающиеся через несколько суток и недель после введения лекарства: сывороточная болезнь (см.), аллергические васкулиты и пурпуры, аллергический дерматит, воспалительные процессы в суставах, лимфатических узлах и внутренних органах (аллергический гепатит, нефрит, энцефаломиелит). Кроме того, лекарственная болезнь проявляется обострениями основного заболевания. Наиболее опасны острые проявления лекарственной болезни.



Принципиально любой лекарственный препарат может быть аллергеном, т. е. может вызывать сенсибилизацию организма и развитие лекарственной болезни. Однако у различных препаратов эта способность выражена по-разному. При повторных курсах лечения тем же препаратом, особенно при введении   антитоксических   сывороток, частота лекарственных болезней, как правило, увеличивается. У медицинских и аптечных работников проявления лекарственной аллергии наблюдаются в три раза чаще, чем у остального населения.

Диагноз легко поставить, если лекарственная болезнь возникла сразу же после приема медикамента. В остальных случаях нужно собрать тщательно анамнез у больного. Не рекомендуется применение кожных проб с целью диагностики лекарственной болезни. Введение в кожу самых минимальных количеств лекарств, например антибиотика, у чувствительных больных может вызвать анафилактический шок. Диагноз подтверждается, если после отмены препарата симптомы лекарственной болезни проходят.

Лечение. Прекратить дальнейшее введение лекарства, а при быстром развитии лекарственной болезни по возможности прекратить дальнейшее поступление аллергена в кровь; если лекарственная болезнь вызвана подкожной или внутримышечной инъекцией лекарств, то, если это возможно, наложить жгут выше места укола. В место инъекции немедленно ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина. При шоке подкожно ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, а в тяжелых случаях — внутривенно в 10—20 мл 40% раствора глюкозы. Если кровяное давление не восстановится, то введение адреналина повторить. При отсутствии улучшения провести капельное внутривенное введение норадреналина (5 мл 0,2% раствора развести в 500 мл 5% раствора глюкозы и вводить со скоростью 40—50 капель в 1 мин.). При явлениях бронхоспазма ввести медленно внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

При любых проявлениях быстро развивающейся лекарственной болезни, особенно при кожных, ввести внутримышечно антигистаминные препараты: 1—2 мл 2,5% раствора пипольфена, либо 1 — 2 мл 2% раствора супрастина (можно осторожно внутривенно), либо 5 мл 1% раствора димедрола. Подострую и позднюю лекарственную болезнь лучше лечить кортикостероидами (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон, гидрокортизон-ацетат) перорально или внутримышечно. При своевременном лечении прогноз благоприятен.



Профилактика. Меры общего порядка: 1) не назначать лекарств там, где нет в этом необходимости (например, антибиотики при гриппе); 2) не назначать внутривенных инъекций там, где достаточно внутримышечных или подкожных; 3) первую инъекцию препарата, особенно антибиотиков, делать в область плеча, чтобы в случае развития острой лекарственной болезни можно было наложить жгут проксимальнее инъекции; 4) в процедурных кабинетах иметь отдельные шприцы и иглы для каждой группы родственных в химическом отношении антибиотиков; ликвидировать привычку удалять излишки раствора из шприца прямо в воздух, так как это ведет к распылению лекарства, что может способствовать сенсибилизации медработников и больных и стать причиной развития лекарственной болезни; 5) больных с аллергией к лекарствам не помещать в палате рядом с больными, получающими эти препараты. Индивидуальная профилактика: 1) расспросить больного, получал ли он данный препарат раньше и как перенес его прием; 2) выяснить, не страдает ли больной какими-либо аллергическими заболеваниями, так как у таких больных чаще развивается лекарственная болезнь; 3) внести отметки в историю болезни об аллергии к лекарству; 4) предупредить больного, чтобы в будущем не принимал данного препарата.

Лекарственная болезнь [morbus medicamentosus; синоним лекарственная аллергия (allergia medicamentosa)] — проявления сенсибилизации к тем или другим лекарствам у отдельных лиц с повышенной иммунологической реактивностью. В основе лекарственной болезни, как аллергии (см.) вообще, лежит реакция лекарства — антигена со специфическим антителом.

Простые химические вещества могут или непосредственно действовать как антигены (А. М. Безредка, 1928) и как гаптены [после связи с сывороточным белком в комплексные антигены, Ландштейнер (К. Landsteiner)] или изменять антигенные свойства тканей организма путем повреждения клеточных элементов. К лекарствам, обладающим аллергенными свойствами, относятся производные бензола и пиримидина с боковыми цепями NH2, NO2 и др.

Лекарственная аллергия, так же как и любая другая, проявляется реакциями двух типов: 1) немедленной «волдырной», или анафилактической, реакцией с наличием в сыворотке крови специфических антител (реагинов), обнаруживаемых различными иммунологическими методами — агглютинацией сывороткой больных взвеси индифферентных частиц, нагруженных антигеном; преципитацией и т. д.; 2) замедленной, «туберкулиновой» реакцией характера клеточной сверхчувствительности с клиническим синдромом «эритемы девятого дня». Для реакции второго типа характерно образование внутрикожной гранулемы на введение лекарства (антигена) при отсутствии циркулирующих антител. Наличие клеточных антител может быть показано в опыте с переносом лимфоцитов и другими аналогичными сложными методами. Лекарственная аллергия на определенный медикамент может выражаться немедленной «волдырной», или анафилактической, реакцией с последующим развитием гранулем, васкулитов и т. д., как это бывает и при сывороточной болезни, с которой лекарственная болезнь имеет много и других аналогий.

Лекарственная аллергия стала чаще наблюдаться в связи с широким применением высокоантигенных медикаментов — арсенобензолов, вызывающих при индивидуальной непереносимости нитритоидные кризы, геморрагический энцефалит и др.; амидопирина (пирамидона), известного «провокатора» агранулоцитоза; ртутных мочегонных, вызывающих аллергический геморрагический васкулит; сульфаниламидных препаратов с осложнениями в виде острого гемолиза, васкулитов, вплоть до узелкового периартериита; пенициллина, тиоурацила, бутадиона, ПАСК и др.

К клиническим проявлениям лекарственной болезни относятся давно известные врачам лекарственные сыпи, лекарственная лихорадка («парадоксальная» лихорадка при непереносимости хинина), лекарственные артриты и др., а также случаи неожиданной, как бы беспричинной смерти от шока (например, тотчас после смазывания миндалин обычным раствором азотнокислого серебра). Е. А. Аркин (1901) впервые объединил лекарственную сыпь и другие симптомы, нередко повторяющие клинические проявления инфекционного заболевания, в понятие о лекарственной болезни, противопоставив ее лекарственному отравлению. Наименование лекарственной болезни, т. е. лекарственной аллергии, нельзя распространять на другие немаловажные стороны побочного действия медикаментов — специфический токсикоз, дисбактериоз и т. д. Так, например, лейкопения или апластическая анемия могут иметь не только иммуноцитопенический, но и цитотоксический или антиметаболитный механизм (как при левомицетине).

Шок, характерный для немедленной реакции, наступает обычно в ближайшие минуты после введения лекарства, чаще парэнтерального и особенно внутривенного; проявляется стеснением в груди, удушьем, цианозом (иногда после начальной резкой гиперемии лица — «нитритоидного криза»), тахикардией с аритмией, коллапсом, судорогами, ступором, иногда развитием ангионевротического отека, быстро наступающей, чаще в первые 5—15 мин., смертью  (анафилактическая смерть). На секции находят бронхоспазм, вздутие легких, переполнение кровью сосудов брюшной полости. В более легких случаях немедленная реакция, особенно при внутривенном введении лекарств, выражается только зудом, крапивницей, чиханием, ознобом, повышением температуры.

Замедленная реакция («эритема девятого дня») наступает обычно спустя 5— 9 дней после начала лечения и длится около 1—2 недель, выражаясь циклически протекающей общей реакцией в виде генерализованного дерматита типа крапивницы и др., зуда, лихорадки, поражения суставов, аденопатии, васкулитов, серозитов, поражения крови, нервной и других систем.

Может возникать местная реакция контактного типа в виде крапивного волдыря или эритемы на месте подкожного или внутримышечного введения лекарства, отека языка или глотки при введении лекарства путем ингаляции и т. д. или реакция резорбтивного характера в виде усиления воспалительного процесса в легких с кровохарканьем, некрозом ткани, например при пневмонии. Лекарственная болезнь у отдельных больных может проявляться изолированным, как бы самостоятельным, поражением того или другого органа — кожи с коре-, скарлатино-, оспоподобной экзантемой, пурпурой, узловатой эритемой, эксфолиативным дерматитом; легких с эозинофильным летучим инфильтратом, астмой, сосудисто-интерстициальной пневмонией; поражением крови с агранулоцитозом, апластической или гемолитической анемией; сердца с плазмоцитарно-эозинофильным миокардитом и т. д.; печени с эозинофильным, холестатическим или тяжелым паренхиматозным гепатитом; почек с нефритом или нефротическим синдромом; нервной системы с полиневритом, энцефалитом и пр., а также в виде лимфаденопатии и гепатолиенолимфаденопатии типа ретикулезов, системных васкулитов типа геморрагического или узелкового периартериита с поражением многих органов и т. д.

Лекарственная болезнь обычно протекает циклически, быстро завершаясь выздоровлением после отмены лекарства; однако, повторяясь, как правило, при новом применении того же лекарства, нередко в стереотипной форме (фиксированная эритема, лекарственный агранулоцитоз и пр.), лекарственная болезнь может принять и хроническое течение, причем не только за счет повторного воздействия специфического аллергена, но и агентов иной природы (явление параллергии), что особенно четко наблюдается при лекарственной астме и лекарственных дерматитах. На секции диагноз лекарственной болезни замедленного типа подтверждается поражением соответствующего органа в виде аллергического миокардита, васкулита легких с пневмонитом, геморрагического энцефалита, язвенно-некротического гастрита, колита, подострого нефрита, апластического костного мозга и т. д.

Диагноз. Лекарственная болезнь распознается все еще недостаточно широко, чаще при наличии кожных сыпей, крапивницы, зуда, повышения температуры, эозинофилии, лейкопении, возникающих в явной связи с приемом наиболее сильно сенсибилизирующих средств. Лекарственная аллергия может, однако, проявляться и изолированной тахикардией, изолированной артериальной гипотонией, ускоренной РОЭ, глобулиновыми сдвигами и другими разнообразными признаками после введения даже самых обычных лекарств. К лекарственной болезни следует относить насморк от йода, известный также при индивидуальной непереносимости хинина, сульфаниламидных препаратов, бутадиона и пр.; инфильтраты от инъекций камфорного масла, сопровождающиеся высокой эозинофилией крови; случаи внезапной смерти после внутривенного введения обычных доз сульфобромфталеина, диодраста и т. д. Аллергические, в том числе смертельные, реакции могут возникать и на малотоксичные средства, как пенициллин, амидопирин (пирамидон), атофан, годами применявшиеся в медицине без особых побочных действий.

К лекарственной аллергии предрасполагают заболевания, которые сопровождаются значительной иммунологической перестройкой (инфекции, коллагенозы и т. п.) и требуют систематического, нередко длительного применения активных лекарственных средств. В то же время проявления лекарственной аллергии в подобных случаях распознаются труднее. Например, у больных туберкулезом, леченных ПАСК, или у больных сердечной недостаточностью, получающих меркузал, геморрагический васкулит, лейкопения, эозинофилия могут быть проявлением как основного заболевания, так и лекарственной непереносимости. Однако в настоящее время подобные осложнения чаще бывают обусловлены именно лекарственной аллергией.

Диагноз лекарственной болезни часто подкрепляет прекращение лихорадки и других симптомов с отменой подозреваемого в плохой переносимости лекарства. Кожные аллергические пробы практически мало надежны и далеко не безразличны для больного. Обнаружение специфических антител и другие аналогичные сложные диагностические методы доступны лишь исследовательским лабораториям. В отдельных случаях лекарственная болезнь может остаться нераспознанной ни при жизни, ни на секции.

Лечение и профилактика. При первых признаках лекарственного анафилактического шока немедленно вводят адреналин подкожно или внутримышечно и даже (медленно) внутривенно по 0,3—0,5 мл 0,1 % раствора, при надобности повторно, аминофиллин (эуфиллин) по 0,24—0,48 г внутривенно, гидрокортизон по 50 мг в 1 л физиологического раствора внутривенно; применяют также оксигенотерапию, искусственное дыхание, обычные возбуждающие и десенсибилизирующие средства — димедрол по 5 мл 1 % раствора внутримышечно, новокаин. В каждом случае применения лекарства, особенно парэнтерально, при подозрении на индивидуальную непереносимость рекомендуется иметь наготове шприц с раствором адреналина; кроме того, парэнтерально вводить лекарство следует в дистальную часть конечности, чтобы при надобности иметь возможность задержать поступление лекарства в общий кровоток перетяжкой конечности больного жгутом выше места инъекции.

При тяжелой лекарственной болезни, протекающей по замедленному типу, наиболее целесообразно применять преднизолон или другие кортикостероиды в средних дозах достаточно длительное время; лечение лекарством, вызвавшим лекарственную болезнь, необходимо прекратить.

Используют также более легкие десенсибилизирующие средства: димедрол, дипразин (пипольфен), этизин, новокаин, ацетилсалициловую кислоту (аспирин), хлористый кальций, амидопирин (пирамидон), анальгин (если нет лейкопении), не забывая, что каждое из них может в свою очередь вызывать аллергию. Стремятся также разрушить, обезвредить или скорее вывести из организма ставшее патогенным лекарство.

Для профилактики лекарственной болезни чрезвычайно важно не злоупотреблять лекарствами, особенно у лиц с аллергическим диатезом; необходимо подробно выяснять у каждого больного наличие хотя бы малых признаков непереносимости того или другого лекарства.

Людям, подозреваемым в сенсибилизации к лекарственному средству, но при настойчивых показаниях к лечению этим средством, дают вначале минимальную дозу (например, 1/100 лечебной), избегая по возможности парэнтерального, особенно внутривенного, введения; лечение проводят под защитой кортикостероидов. Специфическую десенсибилизацию удается проводить очень редко.