Ликворея — это истечение спинномозговой жидкости (ликвора). Спинномозговая жидкость может вытекать из носа, уха при одновременном повреждении костей основания черепа и твердой мозговой оболочки, а также после нейрохирургических операций в результате неплотного смыкания краев кожного шва или образования вторичных ликворных свищей.
Ликворея (от лат. liquor — жидкость и греч. rhoia — истечение) — это истечение спинномозговой жидкости наружу при травмах черепа, ранениях позвоночника, после черепно- и спинномозговых операций, иногда — как осложнение опухоли мозга, мозговой грыжи, гидроцефалии и др. Ликворея из субарахноидальных пространств или желудочков мозга возможна через рану, между швами после операций, из носа или наружного слухового прохода при переломах основания черепа или через узуру покровов, например при менингоцеле.
Ликворея проявляется промоканием повязки и подушки под головой больного прозрачной или кровянистой жидкостью (явная ликворея). При повреждении основания черепа спинномозговая жидкость может попадать в носовые ходы и оттуда аспирируется или заглатывается больным (скрытая ликворея). Следует также различать ликворею: 1) первичную, или раннюю (наступает непосредственно после травмы или операции); 2) вторичную, или позднюю (ликворный свищ, возникает после инфекционных осложнений в более поздние сроки). Длительная первичная ликворея может перейти в ликворный свищ, если разовьется менингит, энцефалит или хориоэпендимит.
По источнику ликвореи и ликворные свищи делят на субарахноидальные (в том числе цистернальные) и желудочковые. Особое место занимает спинальная ликворея при проникающих ранениях позвоночника, после операций на нем или при врожденных уродствах, например при изъязвлении мозговых грыж. Ликворея после ранений черепа крайне неблагоприятна; она ведет к массивной потере жидкости, создает угрозу проникновения микрофлоры в ликворные пространства и их тяжелой инфекции.
Вид раны при ликворее характерен. Рана быстро очищается от мозгового детрита и крови, становится чистой и влажной. Мозговое вещество не тускнеет (от высыхания), а наоборот, под влиянием постоянного увлажнения приобретает характерный зеркальный блеск. Через 1—2 мин. можно заметить накапливание ликвора в каком-либо углублении раны («озерко»). Пробы Пуссепа, Квеккенштедта, Стуккея усиливают ликворею.
Общее состояние раненых бывает обычно тяжелым. Помимо общих и очаговых симптомов, развиваются обезвоживание головного мозга и запустение («коллапс») желудочков, способствующее мозговой гипотензии. Последняя в начальных стадиях проявляется сильными головными болями, усиливающимися при подъеме головы, сухостью во рту, жаждой, уменьшением количества мочи, общей слабостью, а в поздних — симптомами менингита, гипертермией, развитием кахексии и комы, что чаще бывает при повреждении желудочков. Поясничная пункция при этом часто бывает «сухой».
Цистернальная ликворея наблюдается при ранениях лобно-височно-орбитальной, височно-сосцевидной областей или задней черепной ямки и при закрытых переломах основания черепа, когда повреждены лобные пазухи, решетчатая кость, пирамида височной кости и др. Из цистерн основания мозга жидкость чаще выделяется по каплям через нос или истекает из наружного слухового прохода. Подобные ликвореи опасны развитием риногенного или отогенного менингита.
Первичная желудочковая ликворея обычно сопровождает тяжелые ранения с повреждением глубинных отделов мозга. При этом в первые сутки истечение жидкости очень обильно; затем, по мере утраты ликвора, оно уменьшается. Раневой канал начинает зиять, мозг западает. Быстро нарастает истощение раненого.
Лечение первичной ликвореи состоит прежде всего в ранней радикальной обработке черепно-мозговой раны с наложением глухого шва и химиотерапией (см. Черепно-мозговая травма). Дегидратация — по показаниям (чаще при цистернальных ликвореях). В ранних случаях назальной ликвореи при переломах основания черепа хороший эффект дают сухоядение, назначение адреналина, слабительных и мочегонных средств. Иногда эффективна люмбальная пункция с обильным извлечением жидкости и введением в субарахноидальные пространства воздуха или кислорода. При упорной ликворее приходится ставить постоянный хлорвиниловый люмбальный дренаж по В. И. Гребенюку или оперировать (ревизия места перелома на основании черепа, закрытие дефекта твердой мозговой оболочки и кости). При послеоперационной ликворее производят люмбальные пункции, медикаментозную дегидратацию и (предварительно побрив волосы вокруг места истечения жидкости) накладывают дополнительный шов через всю толщу покровов или заклеивают точечное отверстие коллодийной повязкой.
Ликворные свищи (рис.) — это обычное следствие энцефалита, менингита, абсцесса, вызывающих распад мозговой ткани и перфорацию желудочка. Явлений гипотензии при этом часто не бывает; ликвор выделяется обильно.
Желудочковый ликворный свищ (схематически)
Обычно имеется протрузия мозга, поддерживающая энцефалит, происходит инфицирование желудочков и развитие базилярного менингита. Лечение ликворных свищей направлено на ликвидацию инфекционного осложнения, приведшего к образованию свища, и применение общеукрепляющих средств для борьбы с кахексией и обезвоживанием организма. Антибиотики (с учетом флоры, выделенной из раны и ликвора), переливание крови, парэнтеральное введение больших количеств жидкости до закрытия свища и энергичная дегидратация при его закрытии, внимательный уход — неотъемлемые части терапии этого грозного осложнения. Местно применяют долгосрочные повязки (при субарахноидальных свищах) или повязки с гипертоническим раствором (при желудочковых свищах и протрузии мозга), облучение раны ультрафиолетовыми лучами, защита выбухающего мозга ватно-марлевым «бубликом» и т. д.
Спинальная ликворея и ликворный свищ требуют быстрого оперативного лечения — иссечения стенок свища и наложения глухих швов на рану. Обязательно применение антибиотиков и дегидрирующей терапии.
В ряде случаев приходится производить люмбальные пункции 1—2 раза в день (до заживления раны) или ставить постоянный люмбальный дренаж для периодического выпускания ликвора.
Особенно опасна ликворея при изъязвлении мозговой грыжи. В этих случаях показано срочное радикальное оперативное вмешательство (см. Головной мозг, грыжи, Spina bifida) «под защитой» антибиотиков.