Камни мочеточников (неоперативные методы лечения)

Этиология и патогенез. Существуют многочисленные теории возникновения и развития мочекаменной болезни, однако ни одна из них не объясняет полностью происхождения ее.

Известное значение в генезе камнеобразования имеют географические и климатические условия. Существуют местности, где мочекаменная болезнь встречается очень часто — бассейн Волги и Дона, Кавказ, Средняя Азия, Далмация, Бавария.

В процессе камнеобразования определенная роль отводится алиментарному фактору и авитаминозу. У людей, питающихся мясом, чаще образуются камни — ураты и оксалаты, а при молочно-растительной пище — фосфаты. Искусственно лишая животных витамина А, можно вызвать у них камнеобразование.

Известную роль в этиологии мочекаменной болезни играет нарушение мочекислого, фосфорнокислого и щавелевокислого обмена, однако ее не следует переоценивать. Так, например, избыточное поступление мочевой кислоты в кровь и мочу наблюдается у больных подагрой. Однако среди последних процент больных с мочекислыми камнями незначителен. В равной степени это относится и к гиперфункции околощитовидных желез, при которой наблюдается гиперкальциемия и гиперкальциурия. Однако заболевания околощитовидных желез редко сочетаются с мочекаменной болезнью.



Переломы костей часто сопровождаются камнеобразованием в почках, что объясняется повышенным поступлением в кровь кальция и фосфора. Существенным фактором в механизме камнеобразования у таких больных является также длительная иммобилизация.

Нарушения фосфорнокислого и щавелевокислого обмена имеют значение при одновременном нарушении обмена кальция, так как только кальциевые соли фосфорной и щавелевой кислот не растворимы в моче.

Важная роль в механизме камнеобразования отводится нарушению коллоидного состояния мочи. Моча представляет собой пересыщенный раствор. Это свойство мочи объясняется присутствием мочевины, электролитов, гиппуровой, салициловой кислот, но главным образом так называемых защитных коллоидов. Последние представляют собой белковые соединения, состоящие в основном из муцина, а также альбумина, нуклеиновой и хондроитинсерной кислот. В норме защитные коллоиды растворены в моче (мочу поэтому следует рассматривать как коллоидный раствор).

Бели по какой-либо причине часть коллоидов выпадает в осадок, то растворяющая способность мочи понижается и часть кристаллоидов также выпадает из раствора. Выпавшие в осадок коллоиды и кристаллоиды чередующимися слоями образуют камень и обусловливают рост его. К таким же последствиям может вести не только выпадение в осадок коллоидов, но и пониженное выделение их почками или же качественное изменение их — дисколлоидурия.

Причина нарушения коллоидно-кристаллоидного равновесия связана с изменением рН мочи; в щелочной моче легко выпадают фосфаты, а осадок из уратов или оксалатов выпадает обычно в кислой моче. Причиной может явиться также изменение дисперсности коллоидов, мельчайшие частицы которых переходят из дисперсной фазы в плотную, формируя таким образом камень.

Большее значение в камнеобразовании имеет инфекция. Инфекционный воспалительный процесс в мочевой системе изменяет рН мочи, вызывает изменение эпителиального покрова мочевых органов. Количество секретируемых почками коллоидов (в норме почки выделяют 1 г коллоидов за сутки) снижается. Свойства их под влиянием инфекции изменяются. Наступает дисколлоидурия с выпадением в осадок коллоидов и кристаллоидов. Продукты воспаления — слизь, гной, отторгнутый эпителий — участвуют в образовании камня.



Более сложен вопрос о роли инфекции в образовании первичных камней при отсутствии воспаления в мочевых путях.

Экспериментальные исследования показали, что, пломбируя зубы собак культурой стафилококка, полученной из мочи больных нефролитиазом, можно вызвать образование камней в почках. Механизм действия при этом сводится к повреждению почечного эпителия и нарушению коллоидного равновесия не самими микроорганизмами, а их токсинами. Больше всего действие токсинов сказывается на эпителии почечных сосочков, так как здесь моча наиболее концентрирована и ток ее замедлен. Большинство камней зарождается именно на папиллах почки.

В последнее время теория, исходящая из представления о моче, как перенасыщенном растворе солей, обеспечиваемом защитными коллоидами, подвергается сомнению и многими отрицается. Все больше утверждается мнение, основанное на многих экспериментах, что в основе камнеобразования лежат повышенная проницаемость капилляров клубочков и изменения в эпителии почечных канальцев, в результате чего в мочу проникают несвойственные ей белковые фракции и образуются патологические формы мукопротеинов — полисахаридов. В просвете собирательной трубки вблизи почечного сосочка на месте патологически измененного эпителия из указанных патологических мукопротеинов образуется так называемая материнская бляшка или ложе (матрица) камня, которая как инородное тело становится очагом осаждения для коллоидов и кристаллоидов мочи и, таким образом, здесь происходит формирование камня. В течение некоторого времени камень остается фиксированным, но в конце концов отторгается и становится подвижным. Этим объясняется то обстоятельство, что камни не выделяются с мочой в самом начале своего образования.

Известная роль в патогенезе камнеобразования приписывается замедлению почечного кровотока. Последнее нарушает секреторную и реабсорбционную функции почечного эпителия с последующим выделением патологических белков, из которых формируется органическая матрица — ложе будущего камня.

Существенным фактором в механизме камнеобразования являются изменения, приводящие к застою мочи, как, например, неправильное строение чашечки и лоханки, клапаны и сужения мочеточника, неполное опорожнение мочевого пузыря, наблюдающееся при аденоме простаты, стриктурах уретры, органических заболеваниях спинного мозга. В застойной моче выпадают соли и развивается инфекция.

При почечнокаменной болезни нет постоянного предрасположения к камнеобразованию. Образование камней в большинстве случаев носит эпизодический характер. Нет данных и в пользу наследственной склонности к нефролитиазу. Поэтому правильнее считать, что этиология мочекаменной болезни объясняется временной совокупностью нескольких факторов.

  • Краткий очерк анатомии и физиологии мочеточников
  • Показания к неоперативному лечению камней мочеточников
  • Медикаментозное лечение в комплексной терапии камней мочеточников
  • Физические методы лечения в комплексной терапии камней мочеточников
  • Эндовезикальные методы лечения в комплексной терапии камней мочеточников
  • Диетическое и санаторно-курортное лечение
  • Осложнения при эндовезикальных методах лечения камней мочеточников
  • Отдаленные результаты неоперативного лечения больных с камнями мочеточников

  • В работе обобщен опыт И. Ф. Новикова по удалению камней из мочеточников без оперативного вмешательства. С помощью эндовезикальной новокаиновой блокады, а также катетеризации мочеточника, различных видов неметаллических экстракторов и электрокоагуляции устья камни были низведены более чем у 600 больных.

    Применение комплексной консервативной терапии, в состав которой входили медикаментозные препараты, физиотерапевтические процедуры, лечебная физическая культура, внутрипузырные манипуляции и санаторно-курортное лечение, способствовало отхождению камней у 88% больных.

    Существенное внимание уделено показаниям и противопоказаниям к применению инструментальных методов низведения камней мочеточников.

    В разделе описаны различные виды осложнений, которые могут иметь место при экстракции камней из мочеточников, их профилактика и лечение.

    В последней главе освещены отдаленные результаты неоперативного лечения больных с камнями мочеточников.

    Монография рассчитана на практических врачей (урологов и хирургов).

    Среди урологических больных мочекаменная болезнь является наиболее распространенным заболеванием.

    Из всех больных, страдающих мочекаменной болезнью, на камни мочеточников приходится около 50%. Хотя пребывание камня в мочеточнике носит временный характер, тем не менее оно является более опасным, чем нахождение его в почечной лоханке. Мочеточник обладает способностью отвечать на раздражения интерорецепторов резко выраженным спазмом. В силу этого при прохождении по мочеточнику даже небольшого камня легко возникают условия для затруднения оттока мочи из лоханки. Спазм нервно-мышечного аппарата мочеточника и уростаз вызывают почечную колику.

    Для купирования почечной колики применяются разнообразные лекарственные препараты, физиотерапевтические процедуры и новокаиновые блокады — семенного канатика или круглой связки матки, паранефральная и др. Основная масса почечных колик купируется после сочетанного применения этих средств.

    Как известно, в адвентициальном и мышечном слоях интрамурального отдела мочеточника располагается большое количество крупных нервных ганглиев. Ввиду этого внутрипузырная часть считается основной рефлексогенной зоной мочеточника. С 1962 г. при некупирующейся почечной колике стала применяться предложенная автором монографии эндовезикальная новокаиновая блокада. Введение раствора новокаина в подслизистый слой устья мочеточника прерывало рефлекторную дугу, снимало спазм гладкой мускулатуры мочеточника и восстанавливало пассаж мочи, что приводило к купированию почечной колики. Эндовезикальная новокаиновая блокада производилась с помощью инъекционной иглы собственной конструкции.

    Неоперативное лечение больных с камнями мочеточников применяется давно. Имеется богатая литература, посвященная этому вопросу, в которой описано множество различных способов, направленных на неоперативное удаление камней из мочеточников.

    Располагая 15-летним опытом низведения камней мочеточников у 642 больных, автор убедился в целесообразности применения не одного какого-либо метода, а комплекса лечебных мероприятий, в состав которых входили: лекарственные препараты, физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, эндоскопические манипуляции, диетическое и санаторно-курортное лечение. Ведущее место в комплексной терапии занимали эндовезикальные методы лечения (новокаиновая блокада устья мочеточника, катетеризация мочеточника, извлечение конкрементов неметаллическими экстракторами и рассечение устья мочеточника путем электрокоагуляции). Среди внутрипузырных манипуляций большое значение придавалась новокаиновой блокаде устья мочеточника. Производилось введение новокаина с антибиотиками или новокаина в сочетании с кортикостероидами (гидрокортизон, адрезон). Из неметаллических экстракторов применялись петли Цейса, Клика, Еллика, Хайне и Дэвиса в модификациях автора.

    В связи с широким распространением цистоскопических методов лечения больных с камнями мочеточников и сообщениями об осложнениях, связанных с уретеролитоэкстракцией, были изучены причины и профилактика возможных осложнений.

    В начале исследований работа проводилась на кафедре урологии Военно-медицинской ордена Ленина академии им. С. М. Кирова. Работа завершена на кафедре урологии Ленинградского ордена Ленина института усовершенствования врачей им. С. М. Кирова.

  • Заключение