Хронический средний гнойный отит

Хронический средний гнойный отит характеризуется постоянным или периодически появляющимся гноетечением, понижением слуха и перфорацией барабанной перепонки. Различают две основные формы — эпитимпанит и мезотимпанит. Для мезотимпанита характерно поражение слизистой оболочки среднего отдела барабанной полости с гнойным (или слизисто-гнойным) отделяемым из уха без запаха. Характерна центральная (не достигающая костного кольца) перфорация барабанной перепонки. Иногда видны грануляции и полипы. Для эпитимпанита характерно поражение не только слизистой оболочки, но и кости с распространением даже на сосцевидный отросток. Нередко бывает холестеатома (псевдохолестеатома) уха. Она образуется в результате врастания эпидермиса наружного слухового прохода или барабанной перепонки в среднее ухо. При врастании в среднее ухо эпидермис утрачивает свои покровные свойства. В результате слущивания его клеток формируется опухолеподобное образование, по мере роста разрушающее окружающие ткани, что способствует развитию различных осложнений. Для эпитимпанита характерно гнойное отделяемое с резким запахом, краевая, доходящая до костного ободка, перфорация. Нередко она локализуется в шрапнелевой части перепонки.



Лечение: устранение всех патологических изменений в носу, его придаточных пазухах, носоглотке. При мезотимпаните обычно проводят консервативное лечение — систематический туалет уха, закапывание 3% раствора борного спирта, вдувание мельчайшего порошка борной кислоты, сульфаниламидов. Основным консервативным методом лечения при эпитимпанитах является промывание с помощью специальной канюли спиртовыми растворами (делает врач). При отсутствии эффекта от консервативного лечения и осложнениях производят радикальную (общеполостную) операцию уха. Целью операции является создание общей полости, состоящей из наружного слухового прохода, барабанной полости, пещеры и пораженных патологическим процессом участков сосцевидного отростка.

Осложнения хронического гнойного среднего отита: парезы и параличи лицевого нерва, менингит, отогенный сепсис, абсцесс мозга, арахноидит, экстрадуральный и субдуральный абсцесс.

Хронический негнойный средний отит (хронический катар среднего уха, адгезивный отит, сухой перфоративный отит, тимпаносклероз) — группа заболеваний, точная дифференциация между которыми до настоящего времени является дискуссионным вопросом. Основной жалобой является понижение слуха, нередко выраженная тугоухость. При отоскопии определяется выраженное втягивание барабанной перепонки, в части случаев рубцовые ее изменения, иногда частичное обызвествление, сухая перфорация. Лечение: систематические продувания уха, пневмомассаж барабанной перепонки, физиотерапевтические мероприятия.

При отсутствии эффекта производят тимпанопластику (см.).

Внутренний отит — см. Лабиринтит.

хронический гнойный средний отит
Рис. 12. Хронический гнойный средний отит; перфорация в передненижнем квадранте барабанной перепонки.


Хронический гнойный средний отит (otitis media purulenta chronica). Причинами перехода острого отита в хронический являются; большие разрушения в барабанной полости; воспалительные изменения в носу и носоглотке, аденоидные разращения; неправильное лечение в острой стадии отита.

Течение и симптомы. По клиническому течению различают доброкачественный и недоброкачественный хронический гнойный отит — мезо- и эпитимпанит. При мезотимпаните процесс не выходит за пределы слизистой оболочки; прободение барабанной перепонки не достигает костного кольца — центральная перфорация (цветн. рис. 12). При эпитимпаните в процесс вовлекаются обычно и костные стенки полости, прободение распространяется на костное кольцо (краевая перфорация) либо находится в шрапнеллевой части. При мезотимпаните слизистая оболочка гиперемирована, утолщена; выделения из уха обычно имеют слизисто-гнойный характер. Нередко бывает обильное слизистое отделяемое, что указывает и на воспаление слуховой трубы (тубоотит). Понижение слуха при мезотимпаните обычно не достигает резкой степени. При обострении мезотимпанита увеличивается количество гнойных выделений, повышается температура. По своему течению обострение мезотимпанита напоминает острый средний отит.

При эпитимпаните нередко имеются грануляции в виде красноватых выступов, или полипы, кариес. Гнойные выделения обычно скудные, с запахом. Осложнением эпитимпанита является холестеатома, которая образуется в результате врастания эпидермиса из наружного слухового прохода через краевую перфорацию в надбарабанное пространство. Под влиянием раздражения гноем эпидермис начинает разрастаться, а затем набухает, отмирает. Наслаивающиеся друг на друга пласты отмирающего эпидермиса ведут к росту холестеатомы, которая заполняет надбарабанное пространство и пещеру. При дальнейшем ее росте происходит разрушение окружающей кости. Разрушение костной стенки горизонтального полукружного канала и образование свища сопровождаются часто нистагмом, головокружениями при надавливания на козелок. При разрушении фаллопиева канала наступает парез или паралич лицевого нерва. При обострении эпитимпанита и нагноении холестеатомы появляются обильные зловонные гнойные выделения, ухудшается общее состояние больного, иногда могут появиться симптомы внутричерепных осложнений (синус-тромбоз, сепсис, менингит, абсцесс мозга). Слух при эпитимпаните обычно резко снижен.

Диагноз. Дифференциация между эпитимпанитом и мезотимпанитом бывает иногда трудна. Диагностике помогает зондирование перфорации специально изогнутым пуговчатым зондом. При краевых перфорациях зонд свободно проваливается в надбарабанное пространство. При наличии кариозного процесса зондом можно прощупать обнаженную кость, а при холестеатоме — обнаружить крошковатые массы эпидермиса. Для диагностики холестеатомы иногда промывают надбарабанное пространство при помощи специальной канюли, производят рентгенографию уха.

Лечение. Промывают ухо дезинфицирующими растворами, вливают капли (перекись водорода, спирт с перекисью водорода, борный спирт). С успехом применяют нагнетание в среднее ухо под давлением раствора пенициллина и стрептомицина. Большие грануляции и полипы удаляют хирургическим путем. При холестеатоме назначают систематическое промывание надбарабанного пространства слегка подогретым спиртом. Эпитимпанит нередко трудно поддается консервативному лечению. В части случаев излечение может быть достигнуто только радикальной, или общеполостной, операцией уха. Операция показана, если после систематического лечения гноетечение остается обильным, запах зло-зонным, удаленные полипы вновь образуются (при этом бывают частые жалобы на головную боль, периодическое головокружение, поташнивание). Показанием к операции служат также обострение хронического отита мастоидитом с поднадкостничным абсцессом и появление пареза лицевого нерва. Появление признаков внутричерепного осложнения требует срочной операции.

Радикальную, или общеполостную, операцию производят обычно внеушным способом, но она может быть сделана и внутриушным способом — через наружный слуховой проход. При внеушном способе разрез за ухом и отсепаровку мягких тканей выполняют так же, как при операции по поводу мастоидита. После этого тонким распатором отслаивают кожные покровы задней и верхней костной стенки слухового прохода вплоть до барабанной перепонки и удаляют заднюю костную стенку слухового прохода и небольшой участок костной стенки — мостик, нависающий над aditus ad antrum (этот момент операции является весьма ответственным ввиду опасности ранения лицевого нерва и горизонтального полукружного канала). Затем удаляют грануляции и кариозные молоточек и наковальню. Для обеспечения широкого сообщения с наружным слуховым проходом и эпидермизации костных стенок вновь созданной полости производят пластику слухового прохода. Разрезают заднюю кожную стенку в середине ее по всей длине — от свободного конца до ушной раковины, где проводят перпендикулярно к первому второй разрез кверху и книзу. Полученные таким образом два треугольных лоскута накладывают на стенки операционной полости и фиксируют швом или тампонами. После эпидермизации полости гноетечение прекращается. В дальнейшем требуется периодическое наблюдение за полостью, так как в ней часто накапливаются эпидермальные массы, поражающие нежный слой новообразованной кожи и вновь вызывающие гноетечение из уха. При определенных показаниях производят внутриушную радикальную операцию. Ее преимущества состоят в том, что путь к патологическому очагу намного сокращается и, следовательно, не приходится удалять много здоровой кости. Это упрощает послеоперационное лечение и сокращает его длительность. Однако в техническом отношении эта операция более сложна, чем внеушная.

Вариантом радикальной операции является так называемая консервативная радикальная операция, или аттико-антротомия, при которой вскрывают только антрум и аттик, а барабанную перепонку и слуховые косточки сохраняют. Эту операцию можно применять лишь при ограниченном поражении аттика и антрума (при холестеатоме этой области).

Принципиально новой операцией является тимпанопластика (см.), имеющая целью не только удаление патологического очага и прекращение гноетечения, но и улучшение слуха.

Профилактика. Лучшей мерой является полное излечение острого отита. Для предупреждения инфицирования среднего уха через наружный слуховой проход больным, имеющим стойкую перфорацию барабанной перепонки, следует при купании и мытье головы закрывать ухо ватой, смоченной вазелиновым или другим маслом. Отверстие, образовавшееся в результате прободения барабанной перепонки, можно ликвидировать осторожным прижиганием его краев трихлоруксусной кислотой или при помощи пластической операции.