Остеотомия

Остеотомия — операция пересечения кости для исправления деформаций, врожденных и приобретенных (например, при неправильном сращении перелома). В зависимости от цели (удлинение или выпрямление искривленной кости и пр.) производят остеотомию поперечную, дугообразную, косую, ступенчатую и др., чаще под местным обезболиванием. Необходимые инструменты: остеотом, долота, пила Джильи или электропила. Установив отломки в новое положение, их фиксируют остеосинтезом (см.) или гипсовой повязкой.

Остеотомия (от греч. osteon — кость и tome — рассечение) — хирургическая операция, при которой производят искусственный перелом кости с целью устранить деформацию или улучшить функцию конечности. Остеотомия — кровавая операция, в отличие от сстеоклазии, при которой искусственный перелом производят бескровно.

Остеотомию, как правило, применяют на конечностях. После выполнения О. конечности придают желаемое положение: на нижних конечностях удобное для статики и ходьбы, на верхних — для самообслуживания больного в быту и выполнения профессионального труда. Установленные в новое положение отломки фиксируют остеосинтезом (см.) или гипсовой повязкой. О. различают как по форме создаваемого перелома, так и по целевому назначению предпринимаемой операции.



В зависимости от направления линии искусственного перелома остеотомия бывает линейная (поперечная и косая); Z-образная; лестничная; шарнирная, в одной плоскости (дугообразная) или в нескольких плоскостях (сферическая); углообразная; клиновидная с изъятием клина или перемещением его на противоположную сторону (рис. 1). Более сложное, в нескольких местах и в разных направлениях, пересечение кости производят при вилкообразной О. по Н. П. Новаченко и при О. (метаплазии) по Р. Р. Вредену. При сегментарной О. кость пересекают в нескольких местах, но в одном и том же направлении — косо (рис. 2) или поперечно (рис. 3).

Рис. 1. Основные типы остеотомии: 1 —поперечная; 2 — косая; 3 — Z-образная; 4 — лестничная; 5 — дугообразная; 6 — углообразная; 7 — клиновидная.
Рис. 2. Косая сегментарная остеотомия по Богоразу.
Рис. 3. Поперечная сегментарная поднадкостничная остеотомия по Шпрингеру, устраняющая дугообразную деформацию кости.

Для остеотомии применяют остеотомы — плоские долота различной ширины, для шарнирной — желобоватые долота. Для угловой О. предложены долота с косым срезом режущего края под различными углами. Для облегчения операции можно предварительно просверлить кость по линии предполагаемой О. и скусить промежутки кусачками.

Остеотомия может быть закрытой и открытой. При закрытой О. делают небольшой разрез кожи (около 2 см), мышечный слой и надкостницу рассекают вслепую долотом, поставленным продольно, после чего его поворачивают поперек длинника кости и несколькими ударами молотка пересекают ее. Лучше пересечение не доводить до конца, а оставшийся мостик кости переломить вручную во избежание повреждения глубжележащих сосудов и нервов.

Закрытый способ пригоден только для поперечных остеотомий, все другие производят открытым способом: через широкий разрез кожи под контролем глаза рассекают мышцы и (при поднадкостничной О.) надкостницу, крючками оттягивают мягкие ткани, надкостницу отслаивают распаторами, под кость подводят защитники — элеваторы — и тогда пересекают ее. При надкостничной О. кость пересекают вместе с неотделенной надкостницей. После гемостаза рану зашивают послойно (кожу кетгутом), придают конечности нужное положение и фиксируют ее соответствующей гипсовой повязкой.



В области тазобедренного сустава при анкилозах в результате туберкулезного или иного коксита положение сгибания, приведения и внутренней ротации бедра вызывает затруднения при ходьбе и функциональное укорочение конечности; в таких случаях делают подвертельную остеотомию — поперечную, угловую или косую. Р. Р. Вреденом предложена в этих случаях шаровидная О. Косая сегментарная О., кроме устранения деформации, позволяет удлинить конечность при помощи скелетного вытяжения иногда на 6—7 см (рис. 4).

Рис. 4. Результат удлиняющей сегментарной остеотомии бедра.
Рис. 5. Результат клиновидной остеотомии шейки бедра с перемещением клина.

При coxa vara или valga применяют клиновидные остеотомии шейки бедра. В первом случае иссекают клин, основанием обращенный кнаружи, во втором — кнутри. Изъятый клин может быть вставлен на другую сторону перелома, при этом шейка не укорачивается (рис. 5). Костные фрагменты в нужном положении удерживают костными штифтами, металлическими гвоздями и кронштейнами различной формы (рис. 6).

Рис. 6. Остеотомия при врожденном вывихе бедра с кронштейном Ревенко (схема).
Рис. 7. Результаты операции Мак-Марри: 1 — тазобедренный сустав до операции, псевдоартроз шейки: 2 — консолидация, наступившая после операции.

При псевдоартрозах шейки бедра с успехом применяют операцию Мак-Марри. Пересекают горизонтально подвертельную часть бедра на уровне нижнего отдела головки, а при дальнейшем продвижении долота отсекают нижнюю часть головки бедра. Диафиз бедра смещают кнутри так, чтобы плоскость его сечения установилась под линией псевдоартроза (рис. 7). Нарастающее сращение между тремя фрагментами создает стабильность конечности.

При дефектах головки и шейки бедра после ранений, воспалительных процессов Н. П. Новаченко рекомендует производить остеотомию на уровне большого вертела; последний отклоняется в сторону вертлужной впадины и служит подобием головки (рис. 8). При другой модификации Н. П. Новаченко О. производят вертикально через культю бедра, медиальную часть рассеченного отдела надламывают и внедряют в суставную впадину. Таким образом создается вилка, одна ножка которой выполняет роль головки и шейки, а другая — большого вертела (рис. 9).

Рис. 8. Отклонение остеотомированного большого вертела в суставную впадину по Новаченко.
Рис. 9. Вилкообразная остеотомия по Новаченко.

В пределах диафиза бедра при рахитических искривлениях применяют корригирующие О. угловые или клиновидные.

Н. А. Богоразом для удлинения конечности была предложена косая сегментарная остеотомия из нескольких разрезов. Кость пересекают вместе с надкостницей и вытяжением достигают удлинения. Для коррекции искривления Шпрингер (Springer) делал поперечную сегментарную О. поднадкостнично при широком отслоении надкостницы в виде чехла. Можно также придавать остеотомированным концам лестничную форму, однако операция эта технически трудна. При сегментарных О. одновременно с вытяжением производят ротаторную коррекцию.

В надмыщелковой области бедра часто производят корригирующие О. при деформациях коленного сустава (типа varum или valgum), а также при консервативно неустранимых контрактурах, при параличах четырехглавой мышцы бедра после полиомиелита. При этом наиболее подходящей является угловая остеотомия по Репке (рис. 10).


Рис. 10. Угловая надмыщелковая остеотомия бедра по Репке.
Рис. 11. Операция Вредена (метаплазия); справа в углу — схема операции.
Рис. 12. Клиновидная надлодыжечная остеотомия голени.

При отклонении нижнего фрагмента в ту или другую сторону происходит вклинение их друг в друга и не требуется дополнительной фиксации. При операции Р. Р. Вредена (метаплазии) после пересечения бедра в области метафиза просверливают отверстие в проксимальном фрагменте и в него вставляют под углом соответственно выпиленный конец дистального фрагмента (рис. 11). После сращения сохраняется имевшаяся степень подвижности в суставе, но в лучшем функциональном положении. При параличах четырехглавой мышцы бедра при помощи остеотомии создается рекурвация. На первый взгляд антифизиологичная, она, однако, позволяет замыкать коленный сустав, так как центр тяжести переносится вперед.

В пределах голени производят корригирующие О. на уровнях наибольшей кривизны при рахитических искривлениях (рис. 12), а в нижней трети конечности — после неправильно сросшихся надлодыжечных переломов (crus varum, valgum или antecurvatum); При этом производят О. обеих костей путем линейных или угловых пересечений.

О. плечевой кости показаны при неправильно сросшихся переломах диафиза в средней трети, а чаще при надмыщелковых переломах. На предплечье деротационную О. производят при значительном ограничении пронации или супинации.

В пределах стопы О. рекомендуют при деформациях типа hallux valgus. Для ее исправления пересекают I плюсневую кость или резецируют ее головку.

При О. применяют различные виды анестезии: внутрикостную, проводниковую анестезию, эндотрахеальный наркоз.

При остеотомии может возникнуть ряд осложнений — смещение отломков, повреждение сосудов и нервов, нагноение. Тщательное выполнение операции и соблюдение асептики гарантируют хороший исход ее настолько, что О. почти совсем вытеснила метод остеоклазии (греч. osteon — кость и klasis — перелом), т. е. нанесение закрытого перелома с теми же целями, что и О. Недостатком остеоклазии является значительная травма мягких тканей, неизбежная при этом способе, и отсутствие уверенности в том, что кость сломается именно в намеченном месте. Иногда остеоклазию применяют в сочетании с О.: кость надрубают остеотомом, введенным через минимальный разрез тканей, а затем переламывают ручным переломом.