Повреждения почек могут быть закрытые (подкожные) и открытые, изолированные или сочетанные с повреждениями других органов.
Закрытые повреждения почек происходят чаще вследствие травмы как результат прямого воздействия (удара) на поясничную область, при резком повороте туловища и вследствие сотрясения тела при падении с высоты.
При закрытом повреждении почек возможны разрывы паренхимы почек и почечных сосудов, почечной капсулы и сосудов почечной капсулы, размозжение почки и даже отрыв ее от почечной ножки. Признаками повреждения почки являются: боль в поясничной области, кровь в моче и нарастающая припухлость и болезненность в поясничной области вследствие истечения крови и мочи в забрюшинную клетчатку и образования урогематомы. Интенсивность гематурии и нарастания поясничной гематомы не служат показателем степени повреждения почки. Основным признаком тяжелого повреждения почки служит ухудшение состояния больного, падение артериального давления, клиника внутреннего кровотечения.
Обследование при подозрении на закрытое повреждение почки обязательно должно включать внутривенную урографию, которая позволяет выявить функцию неповрежденной почки и степень повреждения.
В большинстве случаев повреждения почки лечат консервативно: покой, постельный режим, переливания гемостатических доз крови, кровоостанавливающие средства и антибиотики для предупреждения развития забрюшинной флегмоны. За время лечения повторяют рентгенологическое исследование и анализы мочи.
В тех случаях, когда после повреждений почки состояние больного прогрессивно ухудшается, падает артериальное давление, снижается содержание гемоглобина в крови, больного необходимо оперировать — произвести люмботомию с ревизией почки. При обширном повреждении почки производят ее удаление — нефрэктомию.
Открытые повреждения почки (ранения) чаще наблюдаются во время войны, бывают огнестрельными, колотыми, колото-резаными. Признаками открытого повреждения почки являются: выделение крови и мочи из поясничной раны и гематурия. Лечение открытых повреждений почки состоит в обязательной операции — люмботомии с ревизией почки. Во время операции стремятся сохранить почку, нефрэктомию производят в крайнем случае.
Повреждения почек делят на подкожные (закрытые) и открытые. Последние могут быть колотыми, колото-резаными и огнестрельными, изолированными или сочетанными с повреждениями других органов.
Подкожные повреждения почек нередки при транспортной, спортивной и производственной травме. Встречаются значительно чаще у мужчин и детей, чем у женщин. Правая почка повреждается чаще левой.
Закрытое повреждение почек происходит как вследствие непосредственной травмы поясничной области (удар в поясницу, сдавление буфером поезда, падение боком на твердый предмет), так и вследствие непрямого воздействия (сотрясение тела при падении с высоты, резкое сокращение мышц при попытке сохранить равновесие или удержать тяжелый падающий предмет). Возможны повреждения почек при ударе в противоположную поясничную область. В военное время подкожные повреждения почек происходят чаще вследствие воздействия ударной взрывной волны.
При непосредственной травме повреждение может быть нанесено отломками XI и XII ребер или поперечных отростков позвонков, основное же значение имеет гидродинамический эффект в плотно охваченной фиброзной капсулой почки, в силу которого резкое сжатие ее приводит к разрывам паренхимы и фиброзной капсулы. Острое вывихивание почек из ложа может произойти вследствие резкого сближения поясничных мышц и ребер, вызванного защитным сокращением мышц при травме. Острое нарушение почечного кровообращения, главным образом венозного, сопровождается разрывом мелких и крупных кровеносных сосудов. Возможны также отрыв короткой почечной ножки и отрыв натянутого мочеточника (в лоханочно-мочеточниковом сегменте).
Подкожные повреждения почек делят на пять основных групп. 1. Разрывы сосудов жировой и фиброзной капсулы с образованием субкапсулярной и параренальной гематомы (рис. 28).
2. Непроникающие разрывы почек, которые не достигают чашечек или лоханки, проходят в радиально поперечном направлении, сопровождаются мелкими разрывами фиброзной капсулы и образованием субкапсулярной и параренальной гематомы (рис. 29).
3. Проникающие разрывы почек с образованием глубоких трещин в паренхиме, которые доходят до чашечек или лоханки, сопровождаются повреждением сосудов значительного диаметра и образованием обширных параренальных урогематом (рис. 30).
4. Размозжение почек — глубокие разрывы паренхимы с отрывом полюсов почки.
Рис. 28. Субкапсулярная гематома с разрывом фиброзной капсулы почки и кровоизлиянием в околопочечную жировую клетчатку.
Рис. 29. Повреждение коркового вещества почки (параренальная гематома).
Рис. 30. Повреждение коркового и мозгового вещества почки с разрывом нижних чашечек (параренальная гематома).
При этом в обширной гематоме и имбибированной кровью жировой клетчатке располагается несколько свободных или висящих на сосудах кусков почки. В этих случаях всегда наблюдается обширная урогематома в забрюшинном пространстве (рис. 31).
5. Наиболее тяжелые повреждения — отрывы почек от почечной ножки и от мочеточника — большей частью сопровождаются повреждениями печени, селезенки и др., а также переломами позвоночника и таза (рис. 32).
Рис. 31. Множественные разрывы почечной паренхимы с повреждением лоханки и мочеточника (параренальная диффузная гематома).
Рис. 32. Разрыв почечной сосудистой ножки и отрыв мочеточника; большое кровоизлияние в клетчатку области почечных ворот.
Ведущим клиническим признаком закрытого повреждения почек является гематурия (см.). Гематурия может быть кратковременной при легкой контузии почки или при отрыве мочеточника.
В первый час после травмы болевой синдром нерезко выражен: больные отмечают затрудненность и болезненность дыхания на соответствующей стороне. Затем боли локализуются в поясничной области, распространяясь по ходу мочеточника, пальпация поясничной области резко болезненна. Наблюдаются боли типа почечной колики, вызванные прохождением по мочеточнику кровяных сгустков. Брюшная стенка и поясничные мышцы на стороне повреждения напряжены. Могут выявиться симптомы раздражения брюшины вследствие образования забрюшинной гематомы. При нарастании ее прощупывается выбухающий инфильтрат в поясничной области, который может быть виден и при осмотре. Забрюшинная гематома, оттесняя кнутри брюшину, дает зону притупления перкуторного звука в боковом отделе живота; эта зона не смещается при повороте тела больного.
При подкожном повреждении почек необходимы рентгенологическое и урологическое обследования. На обзорной рентгенограмме поясничной области выявляются сопутствующие переломы костей, сколиоз с выпуклостью в здоровую сторону за счет рефлекторного сокращения поясничных мышц, стертость контуров почек и поясничной мышцы на стороне повреждения.
После выведения больного из шока и стабилизации артериального давления на уровне 100/50 мм рт. ст. или выше нужно произвести внутривенную урографию, которая выявляет наличие и функциональное состояние второй почки и дает изображение сдавления в чашечно-лоханочной системе поврежденной почки или затеков контрастного вещества в параренальную урогематому. Отсутствие следов контрастного вещества в полостях почки не является критерием тяжести повреждения, так как может быть следствием спазма сосудов поврежденной почки.
Для уточнения стороны повреждения может быть произведена хромоцистоскопия (см.), которая позволяет увидеть выделение крови из устья мочеточника и определить функциональное состояние неповрежденной почки. Чаще производят ретроградную пиелографию — как непосредственно после травмы почки, так и через 2—3 дня после нее. Ретроградная пиелография выявляет степень повреждения почки, наличие и величину урогематомы и динамику восстановительного процесса.
Тяжесть повреждения определяется интенсивностью и продолжительностью внутреннего кровотечения, о котором судят не по степени гематурии или величине поясничной гематомы, а по состоянию больного. Продолжающееся, несмотря на гемотрансфузии, падение артериального давления, снижение гемоглобина, ухудшение
общего состояния вынуждают прибегнуть к оперативной помощи — люмботомии и ревизии почек.
Лечение. Наиболее частой операцией является нефрэктомия, так как в обширной гематоме среди имбибированной кровью клетчатки довольно трудно определить степень повреждения почек, однако необходимо по возможности стремиться к органосохраняющей операции: резекции полюса, ушиванию разрыва лоханки и т. д. В этих случаях операцию завершают дренированием лоханки и околопочечного пространства.
Большая часть больных с закрытыми повреждениями почек успешно лечится консервативным методом, который заключается в строгом постельном режиме на 2—3 недели, обязательном назначении гемостатических средств (гемотрансфузий, викасола и хлористого кальция) и в длительном применении антибиотиков: пенициллина по 100 000 ЕД 8 раз в сутки, стрептомицина по 500 000 ЕД 2 раза в сутки или антибиотиков широкого спектра действия.
Во время лечения для контроля анализы мочи и крови делают через 2—3 дня, рентгенологическое исследование (внутривенную урографию или ретроградную пиелографию) 2—3 раза.
Наиболее тяжелые осложнения закрытого повреждения почек: образование инфицированной урогематомы, септическое расплавление тромбов в сосудах почек и вторичное кровотечение. В этих случаях показана срочная нефрэктомия. Если кровотечения нет, инфицированная гематома должна быть широко дренирована. При консервативном лечении может быть длительное время лихорадочное состояние, что зависит от резорбции гематомы.
Прогноз при закрытом повреждении почек благоприятный. Среди последствий необходимо отметить посттравматический литиаз, возникающий вследствие повреждения слизистой оболочки чашечно-лоханочной системы или инкрустации кровяных сгустков; образование посттравматического гидронефроза в результате значительных рубцовых изменений в парауретеральной клетчатке и посттравматический нефрит, который развивается вследствие нарушения кровообращения в паренхиме почки и гипоксии ее.
Открытые повреждения (ранения) почек наиболее часто наблюдаются во время войны; среди них преобладают огнестрельные (осколочные и пулевые). Основными признаками открытого повреждения почки являются гематурия со сгустками, выделение мочи и крови из раны.
При повреждении почек показана люмботомия и ревизия. При этих повреждениях также необходимо стремиться к органосохраняющей операции, применяя нефрэктомию в крайних случаях. Обязательным является широкое дренирование параренальной клетчатки, предупреждающее образование мочевой инфильтрации и гнойных затеков. Открытые повреждения почек требуют немедленного и настойчивого применения антибиотиков.
Наиболее опасным осложнением являются анурия вследствие ранения обеих почек или единственной прчки и рефлекторная анурия, требующие интенсивных противошоковых мероприятий и борьбы с почечной недостаточностью, включая брюшинный диализ и гемодиализ.
Среди последствий ранения почек на первом месте стоит образование стриктур и Рубцовых деформаций мочеточника с последующим развитием гидронефроза.
Возможны также повреждения почек при катетеризации мочеточника. Они возникают в случаях применения мочеточникового катетера с мандреном и при очень глубоком (более 25 см) введении его. Признаком проникновения катетера в паренхиму почки служит выделение крови по нему, тугое поступление контрастного вещества в катетер. На ретроградной пиелограмме контрастное вещество распространяется под капсулой, четко очерчивает контур почки или при прободении фиброзной капсулы проявляется в виде бесформенного контрастного пятна в проекции почки.
Необходимо немедленно удалить катетер, назначить больному антибиотики и гемостатические средства. Такие повреждения за редким исключением осложнений не дают.