Повреждения печени делятся на закрытые и открытые. Симптоматика повреждений печени складывается из явлений шока и внутреннего кровотечения, позже присоединяются симптомы желчного перитонита. При повреждениях печени характерны бледность кожных покровов, холодный пот, адинамия или, наоборот, возбуждение, тахикардия, болезненность и мышечное напряжение при пальпации правого подреберья, притупление в отлогих местах живота, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Лечение сводится к срочной лапаротомии с наложением швов на раны печени и тампонаде места разрыва лоскутом сальника на ножке или мышцей. Излившуюся кровь следует полностью удалить из брюшной полости; при отсутствии повреждений полых органов показана аутотрансфузия.
Операции на печени трудны. Необходимо учитывать сегментарное строение органа, ход печеночных и воротных вен. При обширных размозжениях печени удаляют нежизнеспособные ткани в пределах сегмента, а также производят дренирование общего желчного протока.
Различают закрытые (при целости брюшной стенки) и открытые (при проникающих ранениях) повреждения печени.
Закрытые повреждения печени не часты. Они могут возникать от прямого удара, сдавления и противоудара. При прямом ударе в область печени разрывы ее чаще всего локализуются на нижней поверхности или на верхней и нижней и лишь изредка только на верхней поверхности. При сдавлении, наоборот, чаще повреждается верхняя поверхность печени и только в отдельных случаях — нижняя.
При противоударе страдает главным образом верхняя поверхность печени. При падении с большой высоты на ноги или ягодицы может произойти отрыв печени от ее связочного аппарата. Конец сломанного ребра в момент травмы может внедриться в паренхиму печени и вызвать ее тяжелое разрушение. Если имеются патологические изменения паренхимы, особенно если объем печени увеличен (малярия, алкоголизм, амилоидное перерождение, наличие метастазов новообразования), даже незначительная по силе травма ведет к разрыву печени. Повреждения печени могут произойти у новорожденных при производстве им искусственного дыхания.
Рис. 24. Множественные трещины диафрагмальной поверхности печени (по Николаеву).
Наблюдаются различные разрывы печени. 1. Подкапсульные разрывы с подкапсульными или глубокими (центральными) гематомами. Последние обычно развиваются в момент крутого поворота туловища вокруг продольной оси или при резком и сильном перегибе туловища вследствие смещения слоев печеночной паренхимы. При этом в массе гематомы часто лежат оторвавшиеся куски паренхимы. 2. Разрывы с повреждением капсулы: одиночные или множественные трещины (рис. 24), трещины с глубокими разрывами паренхимы, размозжение участков паренхимы, остающихся в связи с органом, полный отрыв участков печени. 3. Разрывы печени в сочетании с повреждением желчного пузыря и наружных желчных путей (Г. Ф. Николаев). Редко встречаются разрывы, проникающие сквозь всю толщу органа.
Для закрытых повреждений печени характерно быстро прогрессирующее тяжелое состояние с первых минут после травмы — сочетание симптомов шока и внутреннего кровотечения. Вскоре наступают рефлекторные нарушения дыхания (грудной тип) и кровообращения; начинают все больше преобладать симптомы острой кровопотери — нарастающая бледность покровов, холодный пот, адинамия, часто ареактивность, учащение пульса до 120—140 ударов в 1 мин., падение артериального давления. Чем быстрее нарастает частота пульса, тем хуже прогноз. Довольно быстро нарастают боли в правом подреберье, часто с иррадиацией в правое плечо, но очень резких болей в животе в первое время не бывает. Их наличие говорит скорее об одновременном разрыве одного из полых органов. Эти случаи с самого начала протекают особенно тяжело. Пальпация в области печени становится все более болезненной, здесь же устанавливается прогрессирующее ограниченное напряжение брюшной стенки. Появляется тупость при перкуссии правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга положителен не во всех случаях. Быстро падает количество гемоглобина и число эритроцитов при раннем и быстром росте лейкоцитоза (от 15 до 30 тыс.).
Несмотря на характерную картину, поставить правильный диагноз бывает трудно, особенно при центральной гематоме. В том случае, если повреждение печени не было распознано в первые 1—2 дня и пострадавший не погиб от продолжающегося кровотечения, развивается картина перитонита, чаще желчного. Благоприятнее протекают случаи субкапсулярных, особенно центральных гематом, но после 1 — 3 дней относительно благоприятного течения может наступить разрыв гематомы с обильным кровоизлиянием в свободную брюшную полость (двухфазные разрывы печени). Дети и пожилые люди особенно тяжело переносят даже относительно небольшие повреждения печени.
Прогноз зависит в первую очередь от своевременности операции, а также от тяжести кровопотери, возраста пострадавшего, наличия или отсутствия сопутствующего повреждения других органов.
Лечение только оперативное, за исключением сравнительно редких случаев, когда нет уверенности в наличии разрыва печени, а явления кровопотери незначительны и не нарастают. Надо помнить, что в связи с падением кровяного давления кровотечение из печени может остановиться и возобновляется через день-два (двухфазное кровотечение); в сомнительных случаях надо оперировать больного. Нельзя оперировать, если пострадавшие доставляются в крайне тяжелом иноперабельном состоянии.
Рис. 25. Шов Кузнецова - Пенского.
Брюшную полость вскрывают по средней линии, если нужно — с дополнительным пересечением правой прямой мышцы. Ревизию печени начинают с выпуклой ее поверхности. Небольшие трещины и разрывы паренхимы легко ушиваются обычными узловыми швами. При наличии глубоких разрывов и значительном кровотечении до ушивания перевязывают более крупные поврежденные сосуды или накладывают швы по Кузнецову — Пенскому (рис. 25), или прошивают края раны печени матрацными швами (рис. 26). При размозжении отдельного участка печени или даже доли ее производят резекцию печени по методу П. Г. Корнева и В. А. Шаака (рис. 27). Если все же паренхиматозное кровотечение продолжается, то рекомендуется тампонада раны печени сальником, мышцей (биологическая тампонада) или гемостатической губкой. При трудно останавливаемых кровотечениях предложено на несколько (не более 10—12) минут сдавить пальцами сосуды печени, то есть печеночно-дуоденальную связку (рис. 28) и в это время произвести обшивание кровоточащих сосудов. Размозженные участки ткани печени отсекают после лигирования или прошивания «ножки». Излившуюся в брюшную полость кровь вместе с оторвавшимися кусками печени удаляют. В брюшную полость вводят антибиотики в растворе новокаина и рану зашивают послойно наглухо, если имеется уверенность, что кровотечение остановилось. В противном случае область раны печени приходится тампонировать. Операцию производят при непрерывном капельном переливании крови. При целости полых органов можно с успехом произвести реинфузию крови, собранной в брюшной полости, предварительно профильтровав ее через несколько слоев марли.
Рис. 26. Матрацные швы при глубоких разрывах печени (по Тореку).
Рис. 28. Временное пережатие печеночно-дуоденальной связки для остановки кровотечения из печеночной артерии (по Майноготу).
Рис. 27. Резекция печени по способу Корнева и Шаака: 1 — первый момент; 2 — второй момент.
Открытые повреждения. Колото-резаные раны печени часто бывают сочетанными— одновременно ранятся поперечная ободочная кишка, желудок, легкие (торако-абдоминальные ранения). Раневая поверхность печени гладкая, ровная, значительно сильнее кровоточит, чем при разрывах и размозжениях. Особенно сильное кровотечение наблюдается при повреждениях нижней поверхности печени, встречающихся при ранениях намного чаще, чем при закрытых травмах. Картина шока значительно тяжелее, когда кровь изливается, кроме брюшной, в грудную полость.
Прогноз особенно тяжел при сочетанных ранениях и резко ухудшается при запоздалых операциях.
Лечение только оперативное — лапаротомия с зашиванием раны печени, а при торакоабдоминальных ранениях и раны диафрагмы. В этих случаях из плевральной полости удаляют кровь, рану грудной клетки после обработки зашивают наглухо, затем из плевральной полости отсасывают воздух.
Огнестрельные ранения печени в годы Великой Отечественной войны составляли 20% всех ранений живота. Клиническая картина огнестрельных ранений печени в основном аналогична таковой при закрытых повреждениях печени, но при двуполостных и сочетанных ранениях наслаиваются симптомы повреждений других органов. Лечение оперативное; операцию производят как можно раньше, не дожидаясь ликвидации шока, при уже начатом переливании крови.
Объем и виды вмешательства на печени в основном те же, что и при закрытых разрывах и колото-резаных ранах ее. Некоторые хирурги настаивают на тщательной хирургической обработке самой огнестрельной раны печени, придавая особое значение иссечению участков нежизнеспособной паренхимы печени, удалению инородных тел из ее ткани и т. д. При обширных огнестрельных повреждениях передне-верхней поверхности печени рекомендовано подшивание ее края к передней брюшной стенке, что облегчает остановку кровотечения и образование сращений.
Из осложнений в послеоперационном периоде при повреждениях печени наиболее часто наблюдаются перитонит, послеоперационный шок, нагноение операционной раны, первичные желчные свищи, которые связаны с повреждением крупных внутрипеченочных желчных ходов, и вторичные в результате нагноения или пролежня крупного желчного хода при тугой тампонаде раны печени или от осколка снаряда или пули.