Доброкачественные опухоли — это фибромиома, липома, гемангиома и непаразитарные кисты.
Фибромиомы, липомы протекают бессимптомно, встречаются редко. Гемангиому печени разделяют на старческую и врожденную. Старческая гемангиома обычно бывает множественной, клинически не проявляется. Врожденная гемангиома иногда достигает больших размеров. Проявляется чувством тяжести в подложечной области, иногда симптомами, обусловленными сдавлением прилежащих органов. Объективно определяют плотную опухоль, которая смещается при вдохе. В редких случаях возможен разрыв гемангиомы самопроизвольный или при травме. Лечение хирургическое. Непаразитарные кисты могут быть одиночными и множественными (поликистоз). Поликистоз печени сочетается с кистозным перерождением в почках, яичниках, селезенке (поликистозная болезнь). Печень увеличена, плотна, безболезненна; иногда на поверхности ее можно обнаружить эластичную опухоль. Функция печени не нарушается. Прижизненно диагностируется редко.
Злокачественные новообразования — рак и саркома. Первичный рак печени в большинстве случаев развивается на фоне существующих заболеваний печени (цирроз печени и хронический гепатит). Клинические симптомы: быстро прогрессирующее похудание, тяжесть в правом подреберье, тошнота, иногда рвота, боли в области печени с иррадиацией в спину и правую половину грудной клетки, вздутие живота, поносы, в некоторых случаях стойкая субфебрильная температура. Печень увеличена, плотна, при диффузной форме поверхность ее ровная, при узловых бугристая. Диагноз подтверждается рентгенологически, а также пункционной биопсией печени или лапароскопией. Лечение — оперативное (резекция доли печени или части ее). Из лекарственных средств применяют 5-фторурацил и сарколизин.
Метастатические опухоли печени (вторичный рак печени) чаще всего наблюдаются при раке поджелудочной железы, желчного пузыря, желудка, а также молочной железы, легких. Клиническая картина обусловлена преимущественно симптомами, характерными для основной локализации опухоли. При пальпации печени, так же как и при первичном раке, могут определяться плотные узлы.
Саркомы печени встречаются редко, в более молодом возрасте. Клиническая картина сходна с первичным раком печени. Лечение такое же, как при первичном раке печени.
Доброкачественные опухоли. Чаще всего в печени наблюдаются сосудистые опухоли — кавернозная гемангиома (множественная и одиночная), много реже — лимфангиома. Множественная гемангиома представляется в виде мелких опухолей величиной с вишню, располагается субсерозно на поверхности печени (редко в глубине); опухоли гладкие или несколько бугристые, окрашены в темно-красный, коричневый или даже в черный цвет, усеяны белесыми звездчатой формы пятнами. Одиночная гемангиома шаровидной формы величиной с кулак и больше располагается чаще по краю левой доли печени, также субсерозно, поверхность ее шероховатая или крупнобугристая, цвет темно-красный, фиолетовый или черный.
Опухоль залегает в толще печени, по краю ее, но нередко она висит на ножке. И тот и другой вид кавернозной гемангиомы чаще наблюдается у пожилых женщин, реже у мужчин (старческие ангиомы). Кавернозные гемангиомы, особенно множественные, часто протекают бессимптомно. Только при наличии больших опухолей больной ощущает тяжесть и тупые постоянные нерезкие боли в эпигастрии. Объективно определяется округлая малоболезненная, подвижная вместе с печенью опухоль тестоватой консистенции. В некоторых случаях над опухолью выслушиваются сосудистые шумы (шум волчка). Гемангиомы растут очень медленно. Лишь иногда после травмы наступает значительный их рост.
Множественные гемангиомы, если они бессимптомны, не подлежат какому-либо лечению. Ангиомы, диагностированные до лапаротомии или обнаруженные во время ее, подлежат удалению из-за возможности обильных кровотечений. Операция заключается в перевязке и пересечении ножки гемангиомы, если таковая имеется; вылущивании опухоли в случаях, когда имеется выраженная капсула, отделяющая опухоль от здоровой печеночной ткани; резекции доли печени, что проще при расположении опухоли в левой доле. Наблюдались случаи самоизлечения путем тромбирования с последующим рубцеванием опухоли.
Значительно реже в печени развиваются аденомы трех видов: а) исходящие из печеночных клеток — гепатоаденома; б) исходящие из эпителия желчных путей — холангиоаденома; в) смешанная — холангиогепатоаденома. Это множественные плотные маленькие темно-бурого цвета опухоли, на разрезе похожие на липомы. X олангиогепатоаденомы достигают иногда величины с кулак.
Аденомы располагаются чаще субкапсулярно в правой доле печени; они имеют собственную капсулу и легко вылущиваются из печени. Развиваются они иногда после перенесенного массивного некроза печени на фоне цирроза.
Фибромиомы, миомы, липомы встречаются очень редко, протекают бессимптомно.
Кисты. Различают непаразитарные и паразитарные кисты. Непаразитарные кисты печени делятся на истинные и ложные. Истинные кисты могут быть одиночными, одно- и многокамерными (цистаденомы) и множественными (поликистоз печени). При поликистозе одновременно с кистозным перерождением печени этот же процесс наблюдается в почках, реже в поджелудочной железе, яичниках, селезенке (поликистозная болезнь). Паренхима печени сохранена, в связи с чем ее функция не нарушена. Печень увеличена, плотна, безболезненна, при пальпации на поверхности ее определяются эластичные гладкостенные различной величины кисты. Чаще это заболевание встречается у детей. Не проявляясь какими-либо симптомами, поликистоз печени прижизненно обычно не диагностируется.
Редко встречаются дермоидные кисты печени и ретенционные солитарные кисты, образующиеся вследствие закупорки одного из внутрипеченочных желчных протоков. Последние обычно врожденные и развиваются из аберрантных желчных протоков. Течение этих кист медленное, бессимптомное.
Ложная киста образуется из гематомы после травм печени. Она представляет лишенную эпителия полость, заполненную мутной жидкостью. Стенкой кисты служит фиброзная капсула бывшей гематомы. Такого же происхождения субкапсулярные лимфатические кисты, также развивающиеся после травмы печени.
Ложные кисты, в подавляющем большинстве случаев локализующиеся по краю правой доли и на нижней ее поверхности, очень редко в квадратной доле, клинически почти ничем не проявляются. Лишь достигая значительных размеров, они вызывают симптомы сдавления соседних органов (желудка, двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишок), чувство тяжести и боли в эпигастрии, изредка рвоты и др. В это время уже видна деформация верхнего отдела живота за счет выпячивания
кисты. Редко появляется желтуха (при сдавлении общего желчного протока), еще реже асцит. В случаях, когда присоединяется нагноение или кровоизлияние в полость кисты, появляются признаки абсцесса.
При разрыве кисты (травма, напряжение) развивается картина перфорации.
Диагноз весьма затруднителен.
Лечение оперативное — вылущивание или пересечение ножки (последнюю чаще имеют кисты, исходящие из края печени). Только в случаях, когда вылущивание технически невозможно, прибегают к марсупиализации (см.), вшивая края вскрытой оболочки кисты в разрез брюшины. При кисте левой доли печени, достигающей значительных размеров и нарушающей функцию соседних органов, может потребоваться отсечение всей доли печени.
Злокачественные новообразования. Первичный рак печени встречается не столь редко, как это предполагалось еще недавно. Обычно он развивается на почве предшествовавшего цирроза, хронического гепатита, желчнокаменной болезни, осложнявшейся холангитом, описторхоза и др. Опухоль исходит из печеночных клеток (гепатома) или из эпителия внутрипеченочных желчных путей (холангиома).
Гепатома (см.) встречается гораздо чаще, преимущественно у мужчин.
Клинически уже в начальном периоде развития опухоли появляются быстро прогрессирующее похудание, потеря аппетита, слабость, тяжесть в правом подреберье, метеоризм, поносы, адинамия, повышенный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ. В поздней стадии во всех случаях отмечается большая хрящевой плотности печени с закругленным утолщенным краем, безболезненная, с бугристой поверхностью и крупными плотными узлами. Отмечается бурая, грязно-серая окраска лица, малиновая окраска ладоней. Рано появляется легкая желтуха, которая и в более поздний период не бывает резко выражена. Область печени выпячена вперед и вправо, резко снижена ее подвижность при дыхании. Рано появляются боли в зоне печени, отдающие в спину и правую половину груди, позже они делаются нестерпимыми, часто развиваются асцит, отеки ног, изредка спленомегалия, кахексия. В 50% случаев отмечается раннее и стойкое повышение вечерней температуры до 38°.
Дифференцировать рак печени приходится от гипертрофического цирроза Гано, альвеолярного эхинококка, гипернефромы правой почки, застойной печени и др. Диагноз облегчается чрескожной биопсией («миниатюрная биопсия» по Е. В. Закржевсхому).
Рис. 33. Резекция печени по поводу рака.
Лечение возможно лишь оперативное (резекция доли печени или части ее) и только при наличии одиночного узла на периферии печени. Операция резекции печени (рис. 33) дает обнадеживающие результаты.
Вторичный рак печени. В отличие от первичных злокачественных опухолей, метастазы рака, первично локализующегося в органах брюшной полости, таза, молочной железе, легких, встречаются в печени чаще. Метастазы быстро растут, опережая первичную опухоль. При этом печень увеличивается в объеме, становится плотной, бугристой, слегка болезненной. Характерна множественность метастазов, но встречаются и одиночные узлы. Диагноз сравнительно прост, часто труднее определить локализацию первичного очага. Прогноз плохой.
Саркомы печени встречаются крайне редко, поражая людей молодого возраста (чаще детей). В клинике их нет ничего характерного.
Изредка наблюдаются метастазы меланомы. Обычно это единичный крупный узел или множественные мелкие узлы характерного аспидно-серого или черного цвета, располагающиеся на поверхности или в толще печени. Еще в ранней стадии роста меланомы моча больного становится черной. Прогноз неблагоприятный — опухоль быстро увеличивается в объеме, развивается ранняя кахексия.
Следует указать на редко развивающийся в печени метастаз гипернефромы, прижизненно не диагностируемый.