Почечнокаменная болезнь — это заболевание, характеризующееся наличием в лоханке, чашечках или в паренхиме почки камней (рис. 1). Причина почечнокаменной болезни еще во многом неизвестна.
Почечнокаменной болезнью чаще болеют мужчины, преимущественно в возрасте 20 — 40 лет.
К камнеобразованию предрасполагает гиповитаминоз, травма, воспалительные заболевания мочевых органов, нарушение функций печени, эндокринных желез (гиперфункция паращитовидных желез). Большую роль в происхождении камнеобразования играет нарушение почечного кровотока, а также застой мочи в мочевых путях органического и функционального характера.
Камни делят на первичные, образующиеся в почечных канальцах, и вторичные. Последние образуются в почечной лоханке при инфицированной моче.
По химическому составу камни различны. Ураты образуются из солей мочевой кислоты, оксалаты — из кальциевых солей щавелевой кислоты, фосфаты — из кальциевых солей фосфорной кислоты, карбонаты— из кальциевых солей угольной кислоты. Реже встречаются камни цистиновые, холестериновые, ксантиновые и белковые. Камни обычно образуются в одной почке, чаще правой, а в 11 — 17% случаев в обеих почках.
Камень может быть маленьким, весом до долей грамма, и большим — до 2 кг. По форме различают камни круглые, овальные, коралловидные, с ветвистыми отростками в чашечках; в мочеточниках — конусовидные.
Клиническое течение. Больных беспокоят боли тупые, ноющие, постоянные или внезапно возникающие интенсивные — так называемый приступ почечной колики. Большой камень вызывает тупые боли, маленький, закупоривая мочеточник, прекращает отток мочи, что повышает внутрипочечное давление, вызывает острое растяжение почечной лоханки и интенсивные боли.
Приступ почечной колики обычно возникает внезапно и может длиться часами. Больные в это время ведут себя очень беспокойно, все время меняют положение тела. Боли, начавшись в поясничной области, иррадиируют в пах, у мужчин — в половой член, яичко (рис. 2), у женщин — в большие половые губы. Нередко наблюдается вздутие живота. Вовремя колики затруднен отток мочи из почки и моча всасывается обратно по пиеловенозной системе. У больного начинается озноб, тошнота, рвота, повышается температура, затем появляется головная боль, слабость, разбитость, сухость во рту, жажда. Приступ болей одинаков при закупорке камнем любого отдела мочеточника. При закупорке околопузырного отдела мочеточника возникает учащенное мочеиспускание. При почечнокаменной болезни периодически может появляться микро- и макрогематурия. В тех случаях, когда нет инфекции и камень затрудняет отток мочи, лоханка и чашечки постепенно расширяются, развивается гидронефроз (см.), а при присоединении инфекции — пиелонефрит. После отхождения камня приступ боли заканчивается. Отхождение камней с мочой является самым характерным симптомом почечнокаменной болезни.
При двусторонних камнях вследствие обтурации обоих мочеточников может наступить анурия (экскреторная анурия). Закупорка мочеточника на одной стороне рефлекторно вызывает прекращение функции второй почки — секреторная анурия.
Почечнокаменная болезнь, нефролитиаз (nephrolithyasis), — образование в полостях или паренхиме почки сростков или камней из веществ, входящих в состав мочи.
Почечнокаменная болезнь является частым заболеванием. Около 35% всех операций на почках производят по поводу конкрементов (см.). Во многих районах мира нефролитиаз носит эндемический характер. До 80% больных — лица в возрасте 20—50 лет с незначительным преобладанием мужчин. Правая почка поражается несколько чаще левой. Двусторонний нефролитиаз наблюдается в 9—15% случаев.
Камни почек состоят из кристаллов мочевой кислоты и ее солей (уратов), из щавелевокислого кальция или аммония (оксалатов), из фосфорнокислого кальция, фосфорнокислой аммиак-магнезии (фосфатов, трипельфосфатов), из углекислого кальция или магния (карбонатов). Реже находят цистиновые, ксантиновые, холестериновые и белковые камни. Цистиновые камни наблюдаются при цистинурии, когда в моче стойко появляется цистин — сернистое соединение аминовой кислоты. Белковые камни состоят преимущественно из фибрина, алкалоидно-белковых субстанций, иногда с примесью неорганических веществ, бактерий, редко наблюдаются чисто бактериальные камни. Часто встречаются камни смешанного состава. Различают первичные асептические камни почек, образующиеся при отсутствии инфекции мочевых путей (ураты, цистиновые камни), и вторичные (фосфаты, карбонаты), образующиеся при инфекции мочевых органов.
Форма и размеры почечных камней весьма разнообразны (рис. 1 и 2). Различают лоханочные, чашечковые (паренхимные) и лоханочно-паренхимные камни. Камни, заполняющие всю почечную лоханку и дающие большие отростки в чашечки, называются коралловидными (рис. 3 и 4). От 20 до 50% составляют множественные камни почек (рис. 5).
Рис. 1. Камень правой почки (обзорная рентгенограмма).
Рис. 2. Камень левой почки (пневмопиелограмма).
Рис. 3. Коралловидные камни обеих почек (обзорная рентгенограмма),
Рис. 4. Коралловидные камни обеих почек: левая почка не функционирует; правая почка дистопирована, полость ее расширена (экскреторная урограмма).
Рис. 5. Множественные камни правой почки (обзорная рентгенограмма).
Этиология и патогенез. Существуют две наиболее распространенные теории формального генеза почечнокаменной болезни: кристаллизационная и матричная. Согласно первой камнеобразование происходит вследствие первичного выпадения в моче солей, образующих ядро будущего камня, без прямого участия в этом процессе органической субстанции. Появление в камне последней рассматривается как вторичное явление.
Наличие в моче специальных белковых тел, имеющих лиотропный характер и получивших название защитных коллоидов, препятствует в нормальных условиях выпадению солей и образованию мочевых камней.
По кристаллизационной теории для формирования камня необходимо изменение соотношения между коллоидами мочи и кристаллоидами, вследствие чего возникает адсорбционное накопление находящихся в насыщенном растворе мочи кристаллоидов и выпадение их в осадок с последующей атипической кристаллизацией вокруг кристаллизационного центра. Последним может быть спущенный эпителий мочевых путей, скопления бактерий, лейкоцитов, эритроцитов.
Согласно матричной теории для камнеобразования необходимо первичное существование белкового остова (матрицы), на который вторично откладываются кристаллы, мочевые соли. Находящиеся в моче стабилизаторы (магнезия, лимонная и глюкуроновая кислоты, глицин и аланин) обладают свойством вступать с кальцием в комплексную связь, вследствие чего предупреждается выпадение в осадок кальциевых солей. Предпосылкой каждого камнеобразования служит появление в просвете мочевых канальцев особого мукопротеида, который обладает сильным сродством к находящимся в моче ионам кальция и образует с кальцием нерастворимое соединение (мицеллу), становящуюся матрицей (остовом) будущего камня.
Процесс камнеобразования начинается в почечных канальцах. Гиперкальциемия и гиперкальциурия оказывают ускоряющее влияние на процесс камнеобразования. В этом отношении имеет значение и нефрокальциноз, который многие авторы рассматривают как предстадию почечнокаменная болезни.
Несомненно значение в образовании камней почек инфекции, изменений кислотно-щелочного равновесия организма, нарушений фосфорно-кальциевого и пуринового (белкового) обмена. В этом отношении должна учитываться роль мочекаменных диатезов, под которыми понимают значительный и стойкий сдвиг реакции мочи в кислую или щелочную сторону (нормальная моча имеет кислую или слабокислую реакцию при рН = 5,5—6) с постоянным выпадением в осадок уратов (уратурия), оксалатов (оксалурия), фосфатов (фосфатурия) и цистина (цистинурия). Хорошо известна роль первичного гиперпаратиреоидизма в нарушениях фосфорно-кальциевого обмена и возникновении камней в почках. Нужно учитывать значение ЦНС, регулирующей функцию мочеобразования и мочевыведения, вегетативной нервной системы и эндокринных органов.
Способствуют камнеобразованию в почках костные повреждения и все заболевания, требующие длительной иммобилизации больного. Развивающийся в этих условиях пиелонефрит, деминерализация поврежденных костей с эндогенным насыщением организма кальциевыми солями с гиперкальциемией и гиперкальциурией, ухудшение уродинамики являются предрасполагающими моментами для возникновения камней в почках. Сюда же надо отнести заболевания желудочно-кишечного тракта и печени. Надо учитывать также влияние гиперацидных гастритов на кислотно-щелочное равновесие организма, роль тонкого кишечника в выведении кальциевых солей, значение нарушений функции печени для деятельности почек (печеночно-почечный синдром).
Наряду с общими причинами для возникновения камней в почках существенную роль играют местные изменения в почках и мочеточниках (воспалительные, дегенеративные нарушения кровообращения, оттока мочи, аномалии развития, травматические повреждения). Этими изменениями объясняется тот факт, что почечнокаменная болезнь чаще является односторонним заболеванием.
В некоторых почках под эпителием верхушек сосочков обнаружены маленькие бляшки, состоящие из отложений кальция между канальцами почек. Иногда эти бляшки изъязвляют эпителий. В этих условиях при контакте с мочой на бляшке откладываются соли, и бляшка служит основой для формирования микроконкремента. Также установлено скопление кальциевых солей в почечных канальцах и в интерстициальной ткани почки. Эти соли уносятся лимфатическими сосудами почек. Если в силу каких-либо причин отток лимфы в почке нарушен, то в ней скапливается избыточное количеств» микролитов и могут образовываться камни.
Важное значение в этиологии почечнокаменной болезни имеют экзогенные факторы, к которым относятся водный, пищевой и климатический. Для возникновения почечнокаменной болезни недостаточно одной причины — это заболевание полиэтиологическое.
Течение и симптомы. Почечнокаменная болезнь проявляется почечной коликой, гематурией (обычно микрогематурией), иногда отхождением камней с мочой и дизурическими явлениями.
Наиболее характерным симптомом является почечная колика с ее типичной иррадиацией в яичко, паховую область, бедро. При этом иногда наблюдается повышение температуры, лейкоцитоз, задержка газов, вздутие живота, напряжение передней брюшной стенки, что может создать картину острого живота (см.). Изредка встречаются так называемые «немые» камни почек, не вызывающие болевых явлений. Клиническое течение почечнокаменной болезни часто осложняется пиелонефритом (см.), гидронефрозом (см.), пионефрозом (см.). Наиболее редким осложнением является анурия (см.).
Диагноз. В случаях типичной почечной колики диагноз затруднений не представляет. При камнях в почках в 80—90% случаев обнаруживают в моче эритроциты (обычно выщелоченные), белок, соли, а при развитии инфекции почек отмечается пиурия. Большое дифференциально-диагностическое значение в острых случаях имеет хромоцистоскопия (см.), позволяющая установить связь заболевания с почкой и мочеточником и дифференцировать его от острых заболеваний органов брюшной полости. В 60—80% случаев больная почка при хромоцистоскопии или совсем не выделяет индигокармин или выделяет его с большим запозданием. Весьма важным в диагностике почечнокаменной болезни является рентгенологическое обследование.