Предлежание плаценты (placenta praevia) — это неправильное прикрепление плаценты, при котором она расположена над внутренним зевом матки. Предлежание плаценты может быть центральным, или полным (весь внутренний зев закрыт плацентарной тканью), и неполным, или частичным (плацентарная ткань закрывает часть внутреннего зева). В свою очередь неполное предлежание плаценты может быть боковым (плодные оболочки лежат рядом) или краевым (у краев внутреннего зева, при открытии на два «акушерских» пальца, определяется лишь нижний край плаценты, а в области зева пальпируются только оболочки).
Предлежание плаценты наблюдается в среднем 1 раз на 200 родов.
Изменения в слизистой оболочке тела матки различной этиологии (чаще после эндометрита) препятствуют правильному прикреплению плодного яйца, кроме того, при своем росте плацента переходит на истмическую часть матки, приближаясь к внутреннему зеву.
Во второй половине беременности при предлежании плаценты, чаще после 32 недель, возникает кровотечение, в большинстве случаев при полном покое, ночью (внезапно появляется, внезапно прекращается и, как правило, повторяется). Акушерка должна помнить, что если у женщины во второй половине беременности возникает кровотечение, хотя бы и скудное, то в первую очередь следует подумать о предлежании плаценты. Влагалищное исследование не делать! Женщину немедленно следует направить в стационар. Из стационара беременная не может быть выписана до родов, если подозрение на предлежание плаценты не снято. В стационаре влагалищное исследование может производить только врач (при готовой операционной!).
Лечение. Постельный режим, наблюдение за функцией кишечника, применение средств, снимающих сокращения матки: папаверин 0,02 г в свечах, по 1 свече 2 раза в день; инъекции пантопона (1 мл 2% раствора) с сульфатом магния (10 мл 10% раствора). Необходимо капельное переливание крови (по 100—150 мл) и профилактика малокровия; аскорбиновая кислота (по 0,3 г в сутки) и рутин (по 0,02 г 3 раза в сутки); контроль за потерей крови, артериальным давлением и сердцебиением плода.
При возникновении кровотечения в родах одним из эффективных методов прекращения кровотечения является вскрытие плодного пузыря. Последнее производится как самостоятельное или предварительное оперативное вмешательство (например, перед метрейризом). После вскрытия плодного пузыря и отхождения околоплодных вод матка плотнее облегает плод, схватки усиливаются, предлежащая часть (головка, тазовый конец) прижимает отслаивающийся участок плаценты к стенке матки, кровотечение прекращается.
Плодный пузырь рекомендуется разрывать браншей пулевых щипцов, но не пальцем, чтобы избежать дальнейшей отслойки плаценты.
При частичном предлежании плаценты применяют операцию метрейриза (см.). В таких случаях следует подвешивать груз не более 200—300 г. Подвешивание груза большего веса может вызвать насильственный разрыв шейки матки (до сводов), иногда разрыв продолжается даже на нижний сегмент матки. Метрейринтер вводят не более чем на 8 час.
Если нет сильного кровотечения (частичное предлежание плаценты) при головном предлежании плода, можно также воспользоваться методом наложения кожно-головных щипцов по Гауссу — Иванову. Инструмент оставляют на головке плода не более 6 час, подвешенный груз не должен превышать 200—300 г. Внутренний ранний поворот на ножку по Брекстону Гиксу является небезопасным для матери, так как делается при неполном раскрытии зева — 2—3 пальца, поэтому его можно применять в крайнем случае и там, где нет условий сделать операции кесарева сечения и метрейриза.
При тазовом предлежании плода в сочетании с предлежанием плаценты показана операция низведения ножки. Ножку плода выводят настолько, чтобы только прекратилось кровотечение, после чего подвешивают груз к ножке плода весом 200—300 г (не более!).
Методом выбора для оперативного лечения при наличии сильного кровотечения (особенно при полном предлежании плаценты) является кесарево сечение (см.).
Весьма ответственным периодом в родах является последовый и ранний послеродовой период. При кровопотере, превышающей 0,5% от общего веса роженицы, и продолжающемся кровотечении следует приступить к ручному отделению плаценты. Операция производится крайне осторожно. Одновременно капельно переливают кровь внутривенно.
Предлежание плаценты: 1 — краевое; 2 — полное, или центральное; 3 — боковое.
Предлежание плаценты (placenta praevia) — неправильное прикрепление плаценты, при котором она расположена над внутренним зевом матки. Предлежание плаценты может быть центральным, или полным (весь внутренний зев закрыт плацентарной тканью), и неполным, или частичным (плацентарная ткань закрывает часть внутреннего зева). В свою очередь неполное предлежание плаценты может быть боковым (плодные оболочки лежат рядом) или краевым (у краев внутреннего зева определяется лишь нижний край плаценты, а в области зева пальпируются только оболочки).
Вид предлежания плаценты при малом открытии зева точно определить не всегда удается. Предполагаемое центральное предлежание плаценты при значительном открытии зева может оказаться боковым, последнее же при малом открытии зева нередко принимают за краевое (рис.). Предлежание плаценты встречается в среднем 1 раз на 200 родов, причем преобладает боковое предлежание плаценты. Если край плаценты находится на расстоянии менее 7 см от внутреннего зева, эту патологию рассматривают как низкое прикрепление плаценты.
Причинами предлежания плаценты являются или изменения слизистой оболочки матки (воспалительные процессы, атрофические и дистрофические изменения слизистой оболочки матки после абортов, патологических родов, недоразвитие матки при инфантилизме), или изменения плодного яйца.
Прививка и развитие плодного яйца могут происходить в области тела матки, но при дальнейшем разрастании плацента переходит в область перешейка и достигает внутреннего зева, возникает вторичная «истмическая» плацента.
Основной симптом предлежания плаценты — наружное кровотечение из родовых путей, возникающее в результате нарушения прикрепления плаценты при сокращениях матки и растяжении нижнего сегмента. Чем ниже место прикрепления плаценты, тем раньше появляется кровотечение и тем оно сильнее. При частичном предлежании плаценты, особенно краевом, кровотечение чаще появляется в родах.
В половине случаев, обычно при полном предлежании плаценты, реже при частичном, кровотечения возникают до родовой деятельности, на 8-м мес. беременности, редко ранее. Появляясь без видимых причин, иногда во время сна, кровотечения останавливаются благодаря тромбозу вскрывшихся сосудов, затем вновь повторяются, усиливаясь по мере приближения родов и особенно при их наступлении. Кровопотери ведут к нарастающей анемии. Кровотечение, возникающее без видимых причин и без болей в конце беременности или в родах, прежде всего заставляет думать о предлежании плаценты.
Подозрение на предлежание плаценты вызывает также высокое стояние предлежащей части плода над лоном, иногда неправильное положение плода. Матка при пальпации имеет обычную консистенцию, сердцебиение плода при умеренном кровотечении не изменяется. При влагалищном исследовании, которое следует производить только в стационаре и при полной готовности к оперативному родоразрешению, через своды между исследующими пальцами и предлежащей частью плода определяются прослойка тестоватой консистенции и неясные контуры предлежащей части. При открытом зеве пальцем определяется губчатая ткань плаценты с шероховатой или бугристой поверхностью. Кровотечение при грубой пальпации плаценты усиливается. После рождения последа обнаруживается разрыв оболочек у края плаценты; при низком прикреплении плаценты разрыв оболочек располагается на расстоянии 2—3 см от края плаценты. В случае головного предлежания плода с целью диагностики предлежания плаценты при закрытом зеве может быть использован метод рентгеновезикографии при наполнении мочевого пузыря контрастной жидкостью или кислородом.
Дифференциальный диагноз проводят с преждевременной отслойкой нормально прикрепленной плаценты (см.), разрывом матки (см. Роды, родовой травматизм), кровотечениями из родовых путей, связанными с опухолью (рак) и травматическими повреждениями шейки матки и влагалища, полипами и разрывами варикозных узлов, что легко исключается при осмотре влагалища и шейки матки в зеркалах.
Предлежание плаценты является тяжелой акушерской патологией, угрожающей жизни и здоровью матери и ребенка вследствие возникающей кровопотери. Своевременная госпитализация беременных с предлежанием плаценты и рациональная терапия позволяют сохранить жизнь матери и ребенку; летальность матерей за последнее время резко снизилась и во многих учреждениях при предлежании плаценты летальных исходов не наблюдается.
Лечение состоит в обязательной госпитализации беременной при первом же кровотечении, даже незначительном, в родильное отделение, где могут быть произведены кесарево сечение и переливание крови. При незначительном или умеренном кровотечении и недоношенной беременности рекомендуют постельный режим, инъекции пантопона (1 мл 2%) с раствором сернокислой магнезии (10 мл 10%), повторные трансфузии крови по 150—250 мл, аскорбиновую кислоту (по 0,3 г в сутки) и рутин (по 0,02 г 3 раза в сутки).
При сильном кровотечении и неподготовленных для влагалищного родоразрешения родовых путях методом выбора даже при мертвом плоде является кесарево сечение (см.). При частичном предлежании плаценты, особенно краевом, хороший эффект дает разрыв плодного пузыря, что ведет к прекращению отслойки предлежащей плаценты; головка плода, вступающая в малый таз, как бы тампонирует нижний сегмент и останавливает кровотечение. При отсутствии эффекта от вскрытия плодного пузыря может быть использован метод наложения кожноголовных щипцов (см. Роды).
Необходимы также профилактика инфекции (антибиотики, сульфаниламидные препараты), средства, сокращающие матку при операции и в послеродовом периоде (окситоцин, питуитрин, метилэргометрин и др.). При тяжелейших атонических кровотечениях или при сочетании предлежания плаценты с истинным приращением плаценты применяют экстирпацию матки (см. Гистерэктомия).