Плечо — это проксимальный (ближайший к туловищу) сегмент верхней конечности. Верхней границей плеча служит линия, соединяющая нижние края большой грудной и широкой мышцы спины; нижней — горизонтальная линия, проходящая над мыщелками плеча. Две вертикальные линии, проведенные вверх от мыщелков плеча, условно делят плечо на переднюю и заднюю поверхности.
На передней поверхности плеча заметны наружная и внутренняя борозды. Костная основа плеча — плечевая кость (рис. 1). На ней находят прикрепление многочисленные мышцы (рис. 3).
Рис. 1. Плечевая кость: 1 — головка; 2 — анатомическая шейка; 3 —малый бугорок; 4 — хирургическая шейка; 5 и 6 — гребень малого и большого бугорка;
7 — венечная ямка; 8 и 11 — внутренний и наружный надмыщелок; 9 — блок; 10 — головчатое возвышение плечевой кости; 12 — лучевая ямка; 13 — борозда лучевого нерва;14 — дельтовидная бугристость; 15 — большой бугорок; 16 — борозда локтевого нерва; 17 — локтевая ямка.
Рис. 2. Фасциальные влагалища плеча: 1 — влагалище клюво-плечевой мышцы; 2—лучевой нерв; 3 — мышечно-кожный нерв; 4 — срединный нерв; 5 — локтевой нерв; 6 — влагалище трехглавой мышцы плеча; 7 — влагалище плечевой мышцы; 8 — влагалище двуглавой мышцы плеча. Рис. 3. Места начала и прикрепления мышц на плечевой кости, правой спереди (я), сзади (б) и сбоку (в) : 1 — надостной; 2 — подлопаточной; 3 — широкой (спины); 4 — большой круглой; 5 — клюво-плечевой; 6 — плечевой; 7 — круглой, вращающей ладонь внутрь; 8 — лучевого сгибателя кисти, поверхностного сгибателя кисти, длинной ладонной; 9 — короткого лучевого разгибателя кисти; 10 — длинного лучевого разгибателя кисти; 11 — плече-лучевой; 12 — дельтовидной; 13 — большой грудинной; 14 — подостной; 15 — малой круглой; 16 и 17 — трехглавой мышцы плеча (16 — латеральной, 17 — медиальной головки); 18 — мышцы, вращающей ладонь наружу; 19 — локтевой; 20 — разгибателя малого пальца; 21 — разгибателя пальцев.
Мышцы плеча делятся на 2 группы: переднюю группу составляют сгибатели — двуглавая, плечевая, клювовидно-плечевая мышцы, заднюю группу — трехглавая мышца, разгибающая предплечье. Плечевая артерия, идущая под фасцией в сопровождении двух вен и срединного нерва, располагается во внутренней борозде плеча. Проекционная линия артерии на коже плеча проводится от наиболее глубокой точки подкрыльцовой ямки к середине локтевой ямки. В канале, образованном костью и трехглавой мышцей, проходит лучевой нерв. Локтевой нерв огибает медиальный надмыщелок, располагаясь в одноименной борозде (рис. 2).
Закрытые повреждения плеча. Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости — внутрисуставные. Без рентгенограммы их не всегда удается отличить от вывиха плеча, возможно и сочетание этих переломов с вывихом.
Перелом бугров плечевой кости распознается только рентгенологически. Перелом диафиза обычно диагностируется без труда, но рентгенография требуется для выяснения формы отломков и характера их смещения. Надмыщелковый перелом плеча часто бывает сложным, Т-образным или V-образным, так что периферический отломок оказывается разделенным надвое, что можно распознать только на снимке. Возможен и одновременный вывих локтя.
При диафизарном переломе плеча тяга дельтовидной мышцы смещает центральный отломок, отводя его от туловища. Смещение тем больше, чем ближе к плечевому суставу сломана кость. При переломе хирургической шейки нередко происходит вколачивание периферического отломка в центральный, что определяется на снимке и наиболее благоприятствует сращению перелома. При надмыщелковом переломе трехглавая мышца оттягивает периферический отломок с локтевым суставом кзади и кверху, а центральный отломок смещается кпереди и вниз (к локтевой ямке), при этом может сдавить и даже ранить плечевую артерию.
Доврачебная помощь при закрытых переломах плеча сводится к иммобилизации конечности проволочной шиной от лопатки до кисти (локоть согнут под прямым углом) и фиксации ее к туловищу. Если сломан диафиз и имеется резкая деформация, следует попытаться устранить ее осторожной тягой за локоть и согнутое предплечье. При низких (надмыщелковых) и при высоких переломах плеча попытки репозиции опасны; в первом случае они грозят повреждением артерии, во втором — могут нарушить вколачивание, если оно имеется. После иммобилизации пострадавшего срочно направляют в травматологическое учреждение для рентгенологического исследования, репозиции и дальнейшего стационарного лечения. Оно проводится в зависимости от особенностей перелома либо в гипсовой торако-брахиальной повязке, либо вытяжением (см.) на отводящей шине. При вколоченном переломе шейки ничего этого не требуется; руку фиксируют к туловищу мягким бинтом, подложив под мышку валик, а через несколько дней начинают лечебную гимнастику. Неосложненные закрытые переломы плеча срастаются за 8—12 недель.
Кровавая репозиция и остеосинтез (см.) могут потребоваться при ущемлении между отломками (интерпозиции) мышц, нервов, сосудов, при повреждении плечевой артерии, при внутрисуставных переломах (особенно в сочетании с вывихом).
Ранения плеча сопровождаются опасным для жизни кровотечением, если ранена плечевая артерия. Доврачебная помощь — пальцевое прижатие сосуда у внутреннего края двуглавой мышцы, затем — наложение жгута у корня конечности; опасно накладывать жгут в средней трети плеча, так как можно повредить сосуды и нервы. При открытых (в том числе огнестрельных) переломах транспортную иммобилизацию осуществляют, как при закрытых, но после туалета раны, наложения на нее асептической повязки и временной остановки кровотечения (если требуется): эвакуация на носилках или сидя — в зависимости от тяжести повреждения и общего состояния раненого. Дальнейшее лечение — по общим правилам: первичная хирургическая обработка раны и костных отломков, репозиция, наложение глухой гипсовой повязки или вытяжение на отводящей шине, введение антибиотиков и т. д. (см. Переломы, Раны, ранения).
Заболевания плеча. Из гнойных процессов наиболее важен острый гематогенный остеомиелит (см.). После перенесенной травмы может развиться мышечная грыжа, чаще грыжа двуглавой мышцы (см. Мышцы, патология). Из злокачественных новообразований встречаются саркомы, вынуждающие к ампутации плеча.
Плечо (brachium) — проксимальный сегмент верхней конечности. Верхняя граница плеча — линия, соединяющая нижние края большой грудной и широкой спинной мышц, нижняя — линия, проходящая на два поперечных пальца выше мыщелков плечевой кости.
Анатомия. Кожа плеча легко подвижна, она рыхло соединена с подлежащими тканями. На коже боковых поверхностей плеча заметны внутренняя и наружная бороздки (sulcus bicipitalis medialis et lateralis), разделяющие переднюю и заднюю группы мышц. Собственная фасция плеча (fascia brachii) образует влагалище для мышц и сосудисто-нервных пучков. От фасции вглубь к плечевой кости отходят медиальная и латеральная межмышечные перегородки (septum intermusculare laterale et mediale), образуя передние и задние мышечные вместилища, или ложа. В переднем мышечном ложе расположены две мышцы — двуглавая и плечевая (m. biceps brachii et m. brachialis), в заднем — трехглавая (m. triceps). В верхней трети плеча имеется ложе для клювовидно-плечевой и дельтовидной мышцы (m. coracobrachialis et m. deltoideus), а в нижней — ложе для плечевой мышцы (m. brachialis). Под собственной фасцией плеча, кроме мышц, располагается еще основной сосудисто-нервный пучок конечности (рис. 1).
Рис. 1. фасциальные вместилища плеча (схема по А. В. Вишневскому): 1 — влагалище клювовидно-плечевой мышцы; 2 — лучевой нерв; 3 — мышечно-кожный нерв; 4 — срединный нерв; 5 — локтевой нерв; 6 — влагалище трехглавой мышцы плеча; 7 — влагалище плечевой мышцы; 8 — влагалище двуглавой мышцы плеча.
Рис. 2. Правая плечевая кость спереди (слева) и сзади (справа): 1 — caput humeri; 2 — collum anatomicum; 3 — tuberculum minus; 4 — coilum chirurgicum; 5 — crista tuberculi minoris; 6 — crista tuberculi majoris; 7 — foramen nutricium; 8 — facies ant.; 9 — margo med.; 10 — fossa coronoidea; 11 — epicondylus med.; 12 — trochlea humeri; 13 — capitulum humeri; 14 — epicondylus lat.; 15 — fossa radialis; 16 — sulcus n. radialis; 17 — margo lat.; 18 — tuberositas deltoidea; 19 — tuberculum majus; 20 — sulcus n. ulnaris; 21 — fossa olecrani; 22 — facies post.
На передне-внутренней поверхности плеча над собственной фасцией проходят два основных венозных поверхностных ствола конечности — лучевая и локтевая подкожные вены. Лучевая подкожная вена (v. cephalica) идет кнаружи от двуглавой мышцы по наружной борозде, вверху она впадает в подкрыльцовую вену. Локтевая подкожная вена (v. basilica) идет по внутренней борозде только в нижней половине плеча, — внутренний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis) (цветн. таблица, рис. 1—4).
Мышцы передней плечевой области относятся к группе сгибателей: клювовидно-плечевая мышца и двуглавая мышца, имеющая две головки,— короткую и длинную; фиброзное растяжение двуглавой мышцы (aponeurosis m. bicipitis brachii) вплетается в фасцию предплечья. Под двуглавой мышцей лежит плечевая мышца. Все эти три мышцы иннервируются мышечно-кожным нервом (n. musculocutaneus). На наружной и передне-медиальной поверхностях нижней половины плечевой кости начинается плечелучевая мышца.
Рис. 1 — 4. Сосуды и нервы правого плеча.
Рис. 1 и 2. Поверхностные (рис. 1) и глубокие (рис. 2) сосуды и нервы передней поверхности плеча.
Рис. 3 и 4. Поверхностные (рис. 3) и глубокие (рис. 4) сосуды и нервы задней поверхности плеча. 1 — кожа с подкожной жировой клетчаткой; 2 — fascia brachii; 3 — n. cutaneus brachii med.; 4 — n. cutaneus antebrachii med.; 5 — v. basilica; 6 — v. medlana cublti; 7 — n. cutaneus antebrachii lat.; 8 — v. cephalica; 9 — m. pectoralis major; 10 — n. radialis; 11 — m. coracobrachialis; 12 — a. et v. brachlales; 13 — n. medianus; 14 — n. musculocutaneus; 15 — n. ulnaris; 16 — aponeurosis m. bicipitis brachii; 17 — m. brachialis; 18 — m. biceps brachii; 19 — a. et v. profunda brachii; 20 — m. deltoldeus; 21 — n. cutaneus brachii post.; 22 — n. cutaneus antebrachii post.; 23 — n. cutaneus brachii lat.; 24 — caput lat. m. trlcipitis brachii (разрезана); 25 — caput longum m. tricipitls brachii.
Главный артериальный ствол плеча — плечевая артерия (a. brachialis) — является продолжением подкрыльцовой артерии (а. axillaris) и идет по медиальной стороне плеча вдоль края двуглавой мышцы по проекционной линии от вершины подкрыльцовой ямки до середины локтевой ямки. Две сопровождающие ее вены (vv. brachiales) идут по бокам артерии, анастомозируя между собой (цветн. рис. 1). В верхней трети плеча снаружи от артерии лежит срединный нерв (n. medianus), который перекрещивает артерию на середине плеча и далее идет с ее внутренней стороны. Из верхнего отдела плечевой артерии отходит глубокая артерия плеча (a. profunda brachii). Непосредственно от плечевой артерии или от одной из ее мышечных ветвей отходит питательная артерия плечевой кости (а. nutrica humeri), которая через питательное отверстие проникает в кость.
Рис. 1. Поперечные распилы плеча, сделанные на разных уровнях.
На задне-наружной поверхности плеча в заднем костно-фиброзном ложе расположена трехглавая мышца, разгибающая предплечье и состоящая из трех головок — длинной, медиальной и наружной (caput longum, mediale et laterale). Иннервируется трехглавая мышца лучевым нервом. Главная артерия заднего отдела — глубокая артерия плеча, идущая назад и вниз между наружной и внутренней головками трехглавой мышцы и огибающая с лучевым нервом плечевую кость сзади. В заднем ложе проходят два магистральных нервных ствола: лучевой (n. radialis) и локтевой (n. ulnaris). Последний располагается вверху кзади и внутри от плечевой артерии и срединного нерва и только в средней трети плеча входит в заднее ложе. Как и срединный, локтевой нерв на плече ветвей не дает (см. Плечевое сплетение).
Плечевая кость (humerus, os brachii) — длинная трубчатая кость (рис. 2). На наружной ее поверхности находится дельтовидная бугристость (tuberositas deltoidea), где прикрепляется дельтовидная мышца, на задней поверхности — борозда лучевого нерва (sulcus nervi radialis). Верхний конец плечевой кости утолщен. Различают головку плечевой кости (caput humeri) и анатомическую шейку (collum anatomicum). Небольшое сужение между телом и верхним концом называется хирургической шейкой (collum chirurgicum). На верхнем конце кости располагаются два бугра: большой снаружи и малый спереди (tuberculum inajus et minus). Нижний конец плечевой кости сплющен в передне-заднем направлении. Кнаружи и кнутри он имеет легко прощупываемые под кожей выступы — надмыщелки (epicondylus medialis et lateralis) — место начала большинства мышц предплечья. Между надмыщелками располагается суставная поверхность. Медиальный ее отрезок (trochlea humeri) имеет форму блока и сочленяется с локтевой костью; латеральный — головка (capitulum humeri) — шаровиден и служит для сочленения с лучом. Над блоком спереди находится венечная ямка (fossa coronoidea), сзади — локтевая (fossa olecrani). Все эти образования медиального отрезка дистального конца кости объединяют под общим названием «мыщелок плечевой кости» (condylus humeri).