Пневмоторакс

  • Лечение пневмоторакса
  • Пневмоторакс — это наличие воздуха в плевральной полости. Различают самопроизвольный травматический и искусственный пневмоторакс — см. Пневмоторакс искусственный.

    Самопроизвольный (спонтанный) пневмоторакс — поступление воздуха в плевральную полость в результате нарушения целостности легочной ткани и плевры. Спонтанный пневмоторакс встречается чаще при туберкулезе легких вследствие прорыва в плевральную полость туберкулезной каверны или буллезно измененной легочной ткани при эмфиземе легких. Спонтанный пневмоторакс может быть частичным и полным, односторонним и двусторонним.

    Спонтанный пневмоторакс характеризуется появлением острой боли в груди («как будто грудь пронзили кинжалом»), нарастающей одышкой, тимпанитом при перкуссии, ослаблением дыхания при выслушивании легких; рентгенологически определяется воздух в плевральной полости. Течение спонтанного пневмоторакса, помимо выраженности начального шока и тяжести дыхательной недостаточности, определяется степенью инфицирования плевры.

    

    Пневмоторакс у детей может возникать при врожденной слабости плевры, пороках развития легкого, при форсированном искусственном дыхании у новорожденных. У детей более старшего возраста пневмоторакс может возникнуть при пневмониях, чрезмерном физическом напряжении.

    Больные с явлениями спонтанного пневмоторакса подлежат немедленной госпитализации.

    Травматический пневмоторакс возникает при повреждениях грудной клетки, бронха или легкого. Различают пневмоторакс закрытый, открытый и клапанный.

    Закрытый пневмоторакс развивается, если поступление воздуха в полость плевры через рану грудной стенки или поврежденные бронхи непродолжительно. Небольшое количество воздуха в плевральной полости оказывает незначительное влияние на функцию дыхания и сердечно-сосудистую деятельность. В этих случаях клиническое течение нетяжелое. Большой закрытый пневмоторакс вызывает серьезные функциональные расстройства вследствие спадения легкого и смещения органов средостения. Иногда тяжесть клинического течения обусловливается наличием травматического шока и внутриплеврального кровотечения.

    Открытый пневмоторакс возникает при наличии раневого отверстия в грудной стенке и париетальной плевре, через которое плевральная полость свободно сообщается с внешней средой, так что воздух при вдохе всасывается в полость плевры, а при выдохе выталкивается обратно. При открытом пневмотораксе наблюдается тяжелое клиническое течение, которое обусловливается спадением легкого и выключением его из акта дыхания, а также смещением средостения в здоровую сторону и перемещением его при каждом вдохе и выдохе (флотирование средостения).

    При открытом пневмотораксе наблюдаются: цианоз, одышка, иногда до 40— 50 дыханий в 1 мин., пульс учащен, слабого наполнения, артериальное давление снижено. Раненый лежит, как правило, на стороне повреждения, плотно прикрывая рану. При кашле из раны вытекает кровь с пузырьками воздуха. В окружности раны подкожная эмфизема (см.). При перкуссии отмечается тимпанит, при выслушивании — ослабленное дыхание; рентгенологически в плевральной полости определяется воздух и уровень жидкости — гемопневмоторакс.

    

    Клапанный пневмоторакс возникает в случаях, когда воздух непрерывно нагнетается в полость плевры, а выходить из нее не может; он характеризуется прогрессирующим накоплением воздуха в плевральной полости. Клапанный пневмоторакс может возникнуть и при закрытой травме грудной стенки, а также спонтанно — при разрыве абсцесса легкого или туберкулезной каверны.

    При клапанном пневмотораксе внутриплевральное давление может превысить атмосферное. Смещение средостения приводит к значительному нарушению кровообращения, а сдавление легкого — к затруднению дыхания.

    При клапанном пневмотораксе состояние больных крайне тяжелое: резкая одышка, синюшность лица, пульс учащен, нарастающая подкожная эмфизема груди, спины, шеи, лица, живота, а иногда и конечностей. Часто требуется срочная хирургическая помощь.

    Пневмоторакс (от греч. pneuma — воздух и thorax — грудь, грудная клетка)— скопление воздуха в плевральной полости. Различают открытый и закрытый пневмоторакс. Когда воздух проникает в плевральную полость извне (вследствие нарушения целости грудной клетки), возникает открытый пневмоторакс (травма). При поступлении воздуха изнутри (в результате повреждения легкого и плевры) образуется закрытый пневмоторакс. Обычно образование в плевральной полости газового пузыря сопровождается спадением легкого вследствие эластичности последнего. Это наблюдается и при вскрытии грудной клетки трупа и сопровождается расширением ее. При более значительном скоплении воздуха возникает смещение органов грудной клетки и в первую очередь средостения. Важно учитывать, что введение 500 мл воздуха в плевральную щель при катетеризации сердца вызывает снижение максимального систолического давления в легочной артерии и в правом сердце. Величина газового пузыря зависит от характера повреждения. При открытом пневмотораксе наблюдается полное спадение легкого, при закрытом — как частичное, так и полное. Скопление воздуха и величина внутриплеврального давления зависят от величины и характера повреждения легкого. В ряде случаев повреждение незначительно, и после образования газового пузыря поступление воздуха прекращается. В других случаях поступление воздуха продолжается при каждом вдохе. В некоторых случаях возникает так называемый вентильный пневмоторакс (клапанный), когда скопление воздуха в плевральной полости нарастает с каждым вдохом и отверстие функционирует как вентиль. В таких случаях внутригрудное давление быстро становится положительным, непрерывно нарастает и требуется неотложная помощь.        

    Термин «пневмоторакс» всегда имеет точное значение — воздух в плевральной полости. В норме плевральная «полость» является скорее потенциальным, чем действительным пространством между висцеральным и париетальным листками, между влажными поверхностями которых существует сила сцепления. Если между этими поверхностями ввести воздух через иглу, соединенную с манометром, последний отметит отрицательное давление, являющееся следствием эластического сокращения легкого. Эта сила, с которой воздух при пневмотораксе втягивается в плевральную полость. Отверстие, через которое воздух входит в полость, может быть в висцеральной или париетальной плевре и может возникнуть в результате заболевания, в основном легочного, травмы с проникающим ранением грудной клетки или без него, а также намеренного введения воздуха. Соответственно этим трем причинным факторам различают 3 основных типа пневмоторакса: спонтанный, травматический и искусственный.

    Пневмоторакс любого вида может быть ограниченным, если плевральная полость частично облитерирована сращениями, или тотальным, когда вся полость заполнена воздухом. Кроме того, описывают открытый пневмоторакс, когда воздух свободно входит и выходит из полости во время дыхания, закрытый, когда движение воздуха отсутствует, и клапанный, когда воздух поступает в полость на вдохе, но имеется препятствие к его выходу во время выдоха. Клапанный пневмоторакс имеет тенденцию прогрессивно увеличиваться, смещая средостение, вызывая перекрут больших вен и возрастающее затруднение деятельности сердца и дыхания. В этой стадии его обычно называют напряженным пневмотораксом из-за повышенного давления, которое устанавливается в плевральной полости. Если пневмоторакс закрытый, это означает, что отверстие, через которое поступил воздух, закрылось. При открытом пневмотораксе с небольшим отверстием будут отмечаться колебания внутриплеврального давления при дыхании, тогда как при большом дефекте с наличием свободного сообщения с бронхами, т. е. при установившемся бронхоплевральном свище колебания внутриплеврального давления быстро нейтрализуются и манометр регистрирует практически постоянную величину почти нормального атмосферного давления.