Ректороманоскопия
Ректороманоскопия предназначена для объективного исследования прямой кишки и дистального отдела сигмы.
В нашей стране широкое распространение получили ректороманоскопы, выпускаемые заводом «Красногвардеец» (модель Р-50 и Р-60).
Ректороманоскопии должно предшествовать пальцевое исследование прямой кишки. Оно проводится не только с диагностической целью, но также для того, чтобы подготовить анальный канал к введению ректороманоскопа. Благодаря смазыванию заднего прохода и анального канала, а также некоторому растяжению сфинктера во время пальцевого исследования последующее введение ректоскопа осуществляется без труда и не причиняет болевых ощущений пациенту.
Ректороманоскопия, как правило, проводится в коленно-плечевом положении (больной касается стола левым плечом). Такое положение дает возможность несколько выпрямить ректосигмоидный угол. В результате слизистая становится наиболее доступной осмотру и почти не требует инсуффляции (подачи воздуха в кишечник). В некоторых случаях (при тяжелом состоянии больного) исследование проводится в положении пациента на левом боку с приведенными к животу ногами. В таких условиях производить ректороманоскопию значительно труднее, так как кишка сдавливается сбоку органами брюшной полости и для продвижения ректороманоскопа нужна постоянная инсуффляция кишки.
Ректороманоскопия требует тщательной подготовки: наличие каловых масс даже в некоторых участках кишки может привести к тому, что полип, например, не будет обнаружен. Ректороманоскопическое исследование начинается с того, что обильно смазанный вазелиновой мазью ректороманоскоп вводится в прямую кишку на глубину 5 см. Затем вынимается мандрен, отверстие закрывается защитной крышкой со стеклом. Дальнейшее продвижение ректороманоскопа осуществляется при освещенном поле зрения и под контролем глаза.
Прежде всего осматривается ампула прямой кишки. Для этого аппарат продвигается вперед и несколько кверху по направлению к внутренней поверхности крестца. На глубине 12 см от ануса ректороманоскоп переводится в горизонтальное положение, а дистальный конец инструмента поворачивается вправо, что соответствует анатомическому изгибу внутрибрюшинного отрезка прямой кишки. Преодолев ректосигмоидный отдел с помощью небольшой инсуффляции, ректороманоскоп поворачивается в направлении дистального отдела сигмы. Далее инструмент обычно свободно продвигается по просвету сигмовидной кишки.
Полноценным ректороманоскопическое исследование можно считать только в тех случаях, когда ректороманоскоп удается провести на глубину не менее 30 см. В некоторых случаях, при наличии дополнительных петель сигмы, тубус ректороманоскопа, упираясь в месте изгиба в стенку, растягивает кишку. Создается ложное впечатление, что ректороманоскоп введен на всю глубину. Поэтому необходимо использовать следующий прием. Ректороманоскоп отводится назад на 8—10 см, затем продвигается вновь. Так повторяется до тех пор, пока не достигается выпрямление петли сигмовидной кишки и расправление ее просвета. Зачастую с помощью этого приема удается достигнуть полного раскрытия просвета кишки и тогда для обзора открывается не только область, доступная исследованию, соответственно длине ректороманоскопа, но и участок кишки протяженностью 5—10 см, расположенный выше.
Во время ректороманоскопического исследования изучается состояние слизистой оболочки. Особое внимание обращается на участки, расположенные в районе складок, поскольку, как показали многочисленные наблюдения, во время продвижения ректороманоскопа эти складки могут прикрывать небольшие новообразования.
Вот пример. При наличии дополнительной петли сигмовидной кишки, в результате изгиба последней, на высоте 20—22 см от анального канала нередко обнаруживается поперечно расположенная складка, которая тубусом ректороманоскопа отводится кверху и плотно прилегает к стенке кишки. В результате могут остаться незамеченными прикрытые складкой небольшие опухолевые образования. В этих случаях необходимо производить особенно тщательный осмотр указанной зоны при извлечении ректороманоскопа, добиваясь оттягивания складки вниз, с тем чтобы полностью раскрыть ее карман. Вообще следует заметить, что особенно тщательный осмотр всех стенок удается в процессе извлечения ректороманоскопа. Причем, если выводить инструмент медленно, не допуская выскальзывания его из ануса, становятся также хорошо доступными осмотру нижнеампулярный отдел прямой кишки и анальный канал. Эти отделы, как правило, при введении тубуса ректороманоскопа остаются неосмотренными.
Колоноскопия
Логическим развитием метода ректороманоскопии явилось создание гибких колоноскопов на волокнистой оптике, которые позволяют проникнуть во все отделы толстой кишки и выявить поражение слизистой самых маленьких размеров. Обширный клинический материал свидетельствует о том, что если, например, при ректороманоскопии обнаруживается 2 и более полипов, то в значительном проценте случаев (33%) полипы встречаются и в толстой кишке. Поэтому данная группа больных должна быть подвергнута профилактической колоноскопии.
Колоноскопы впервые созданы в конце 60-х годов в Японии. Принцип их устройства основан на передаче изображения по гибкому пучку стекловолокна с полным отражением.
Подготовка больного к исследованию заключается в назначении больному в течение 3 дней, предшествующих исследованию, бесшлаковой диеты. За сутки до колоноскопии больной принимает слабительное, за 12 и 2 ч до осмотра — очистительные клизмы.
Проведение колоноскопа по толстой кишке иногда сопровождается болевыми ощущениями. Причиной боли может быть растяжение кишки колоноскопом или воздухом, который вводится в кишку для раскрытия ее просвета. Тем не менее опыт показывает, что колоноскопия должна начинаться без предварительного обезболивания. Анальгетические и спазмалитические средства следует вводить парэнтерально во время проведения колоноскопа при повышенной болевой реакции или чрезмерном спазмировании кишки.
Исследование начинается в положении больного на левом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Дистальный конец колоноскопа, смазанный тонким слоем вазелинового масла, вводят в прямую кишку через анальный расширитель. В это время дистальный конец не фиксируется и проходит в прямую кишку до ректосигмоидного отдела, как правило, свободно. Если просвет кишки исчезает из поля зрения, следует оттянуть колоноскоп назад до появления просвета и вновь вводить его по ходу кишки. Вход в ректосигмоидный отдел (14—16 см от заднего прохода) обнаруживается поворотами дистального конца аппарата. Найдя вход в сигмовидную кишку (что нередко надо производить с использованием инсуффляции), дистальный конец фиксируют. Дальнейшее продвижение его происходит при постоянной манипуляции ручками управления. Только таким образом можно добиться того, чтобы дистальный конец прибора установился в центре просвета толстой кишки, следуя всем ее изгибам.
Биопсия
Этот метод используется для диагностирования многих заболеваний прямой и толстой кишок: полипов, злокачественных новообразований и др. Зачастую от результатов биопсии зависит дальнейший ход всех лечебных мероприятий. Очень важно правильно взять участок ткани, который впоследствии будет подвергнут гистологическому анализу.
Биопсия через ректороманоскоп проводится с помощью длинных щипцов, у которых имеются наконечники в форме острых круглых ложечек. Если биопсия производится из дистальных отделов кишки, обычно используются короткие ректороманоскопы и небольшие щипцы, поскольку манипулировать длинными значительно труднее.
Выполнение биопсии не требует анестезии, ибо не вызывает у больных особых болевых ощущений.
Куда более сложной является методика колонобиопсии. Она требует специальных навыков. Высокая квалификация исследователя тем более необходима, что колонобиопсия применяется часто при таких опасных патологических состояниях, как злокачественная опухоль и неспецифический язвенный колит.
Микробиологические исследования
В диагностике заболеваний прямой и толстой кишок микробиологическим методам принадлежит существенная роль.
При данном исследовании раскрываются основные формы ассоциативного дисбактериоза, которые углубляют диагностику болезни, позволяют более дифференцированно подходить к вопросам терапии.