Псориаз

Псориаз (синоним чешуйчатый лишай) — хроническое рецидивирующее папуло-сквамозное заболевание кожи. Существует ряд теорий возникновения псориаза  — вирусная, наследственная, нейроэндокринная и др., ни одна из которых не является доказанной. Ряд авторов рассматривает псориаз как заболевание полиэтиологическое, способное возникать от различных причин. Заболевание встречается часто, незаразное.

Клиническая картина в типичных случаях весьма характерна. Заболевание возникает внезапно, без продромальных явлений. Высыпания могут быть либо ограниченными с избирательной локализацией (область локтевых и коленных суставов), либо распространенными по всему кожному покрову (рис. 1—4). При нерациональной терапии, а также под воздействием других неблагоприятных факторов высыпания могут сливаться, захватывая почти весь кожный покров,— псориатическая эритродермия.
Первичным элементом сыпи при псориазе является папула округлой формы, розового цвета, покрытая беловато-серебристыми чешуйками. Разрастаясь периферически, папулы принимают характер бляшек. Для псориатической сыпи характерны три симптома, или феномена (так называемая псориатическая триада). 1. Феномен стеаринового пятна. При поскабливании элементов сыпи чешуйки дробятся и спадают в виде мелкой серебристой пыльцы, как при поскабливании стеаринового пятна. 2. Феномен терминальной пленки. Эта пленка видна после соскабливания с поверхности псориатического элемента всех чешуек. 3. Феномен кровяной росы, или точечного кровотечения. После соскабливания терминальной пленки на поверхности псориатической папулы или бляшки появляются мельчайшие капельки крови.

псориаз фото
Рис. 1 — 5. Псориаз: рис. 1 — лица; рис. 2 — области локтя; рис. 3 — подошвы; рис. 4 — ладони; рис. 5 — рупиоидный псориаз.



Существует несколько разновидностей псориаза, отличающихся локализацией, морфологическими особенностями элементов сыпи, степенью распространенности процесса и другими клиническими признаками.
1. Фолликулярный псориаз, клинически проявляющийся высыпанием мелких фолликулярных розовых узелков, покрытых чешуйками беловатого цвета, не имеющих наклонности к периферическому росту. 2. Экссудативный псориаз, для которого характерно образование чешуек-корок на поверхности элементов сыпи. 3. Псориаз ладоней и подошв — более редкая разновидность псориаза, отличающаяся своеобразной локализацией поражения. 4. Артропатический псориаз — одна из самых тяжелых разновидностей псориаза. При этом поражаются суставы по типу артралгий или (в более тяжелых случаях) артропатий, сопровождающихся деформацией суставов, резкими болями, выраженными главным образом при движении.
Различают три стадии псориаза: 1) стадия обострения, характеризующаяся появлением новых высыпаний, их интенсивным   периферическим   ростом, положительным феноменом Кебнера (появление высыпаний на месте нанесения царапины); 2) стационарная стадия, когда прогрессирование процесса приостановилось, появились симптомы инволюции высыпаний; 3) стадия ремиссии — все высыпания подвергаются обратному развитию, оставляя после себя депигментированные пятна. В области локтевых и коленных суставов нередко остаются так называемые дежурные псориатические бляшки.

Течение заболевания длительное, нередко на протяжении всей жизни больного. Периоды обострений возникают чаще в осенне-зимнее время. Наиболее тяжелым течением отличается артропатическая форма псориаза и псориатическая эритродермия, нередко приводящие больного к инвалидности.

Диагноз псориаза обычно несложен. Дифференциальную диагностику следует проводить с парапсориазом (см.), вторичным сифилисом (см.). При расположении псориатических элементов на волосистой части головы проводят дифференциальный диагноз с себорейной экземой (см.).

Лечение. Диета — ограничение животных жиров и углеводов, исключение острых блюд. При обострении эффективны препараты брома, внутривенные вливания 10% раствора хлорида кальция, 30% гипосульфита натрия, инъекции витаминов В1 и В12, 1—2% взвеси серы в масле, пирогенала (противопоказания — см. Пиротерапия); аутогемотерапия. В стационарной стадии псориаза показаны концентрат витамина А, витамины В1, В6, В12, С, D2, фолиевая кислота, ультрафиолетовое облучение. При псориатической эритродермии и артропатическом псориазе показаны кортикостероиды (наилучшим эффектом обладает триамцинолон). При псориатических артропатиях — ультразвук на область суставов. Наружное лечение: в остром периоде индифферентные мази, мази со стероидными гормонами (преднизолоновая, локакортен, синалар и др.). В стационарной фазе псориаза — 2—5% салициловые, 5—20% дегтярные и нафталанные мази. Показана курортотерапия — сероводородные ванны, морские, речные купания, солнечные ванны.
Больные псориазом должны находиться под диспансерным наблюдением, получать повторные курсы лечения. В целях профилактики псориатической эритродермии не следует применять сильно раздражающие мази при острых экссудативных формах псориаза.


Распространенный псориаз

Псориаз (от греч. psoriasis — зуд, чесотка; синоним: psoriasis vulgaris, чешуйчатый лишай) — хроническое, обычно длительно протекающее, рецидивирующее, незаразное заболевание кожи, основным элементом которого являются папулы, покрытые серебристо-белыми чешуйками.
Частота заболеваний псориазом в различных странах не одинакова, в среднем она колеблется в пределах 4—6% всех кожных заболеваний. Заболеваемость среди мужчин и женщин приблизительно одинакова. Псориаз возникает в возрасте 16—25 лет, в детском возрасте встречается реже (до 2% общего числа случаев), еще реже после 70 лет. А. П. Иордан и другие указывали на частые случаи так называемого семейного псориаза (17%). Янула и Новотный (J. Janula, Е. Novotny) считают, что он бывает в 31,3% случаев.

Этиология псориаза остается невыясненной. Известное значение придается наследственности. При этом указывается на доминантный характер наследования. Отмечено наследование псориаза в нескольких поколениях. Некоторые исследователи пытались объяснить причину болезни действием различных инфекций. Однако в результате тщательных исследований этиологическая роль спирохет, пиококков, эпидермофитонов, монилий и актиномицетов была отвергнута. Одни исследователи (среди отечественных дерматологов А. Ф. Ухин с сотр., A.M. Кричевский с сотр. и др.) считают вирусную этиологию псориаза наиболее вероятной, другие не подтверждают ее, так как до сих пор нет убедительных доказательств заражения одного человека от другого.
Известное значение имеет аллергическая теория, с точки зрения которой псориаз рассматривается как аллергическая реакция на действие бактериальных токсинов, циркулирующих в крови и действующих как антигены. Подобные утверждения также не находят всеобщей поддержки.
Особая роль в этиологии псориаза отводится нервной системе. А. Г. Полотебнов, П. В. Никольский, Брок (L. Brocq), Бальзер (F. Balzer), Лютц (С. Lutz), Дегос (R. Degos) и др. сообщали о большом числе случаев псориаза, развившегося после различных психических и нервных травм. Изменения со стороны нервной системы могут быть функционального и органического характера. Исследования последних лет показали значительные нарушения в процессах метаболизма кожи у больных псориазом. Так, Ульманн (К. Ullmann), Кута (A. Kuta) наблюдали усиленную активность дегидрогеназы в эпидермисе, Браун-Фалько (О. Braun-Falco) указывает на появление функциональных изменений в сульфгидрильных группах, фосфолипидах, полисахаридах и гидролитических энзимах, хотя и не считает их специфическими для псориаза. Ряд авторов указывает на нарушение водного баланса, электролитов и некоторых микроэлементов в коже больных псориазом. Эти и другие биохимические изменения в коже связываются с нарушениями различных обменных процессов в организме, в первую очередь с изменениями в липидном обмене [Б. С. Ябленик, Грютц, Бюргер (О. Griitz, М. Biirger) и др.]. Имеется много сообщений о нарушении азотистого и углеводного обмена; каких-либо специфических для псориаза изменений в белках крови обнаружить не удается.
Гистопатологические изменения, как правило, характерны для псориаза. Они сводятся к паракератозу, акантозу с внутриклеточным отеком в межсосочковых участках, скоплению в роговом слое нейтрофилов — микроабсцессы Мунро, реже к образованию так называемых спонгиоформных пустул Когоя. В связи с наличием воздуха между пластинками рогового слоя шелушение имеет серебристо-белую окраску. Сосочки дермы удлинены, отечны, особенно в верхней части, капилляры на вершине их расширены, мальпигиева сеть над ними истончена, в связи с чем при слабом поскабливании капилляры легко ранятся и возникает точечное кровотечение — феномен Ауспитца, в сосочковом и подсосочковом слоях — периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов. Со стороны нервных волокон, по мнению большинства авторов, изменения не специфичны. Гистологические изменения зависят от формы псориаза и остроты течения процесса. Одни авторы считают, что процесс начинается в собственно коже, так как изменения главным образом сосредоточиваются в капиллярах сосочкового и подсосочкового слоев кожи (изоморфная реакция — феномен Кебнера); другие, основываясь на значительных гистологических и биохимических нарушениях в эпидермисе, начало процесса объясняют с точки зрения теории первичной эпидермальной пролиферации. Изменения кожи обнаруживаются и на участках видимо здоровой кожи вблизи от очагов поражения. Сходные изменения кожи были найдены у некоторых здоровых лиц, состоящих в родстве с больными псориазом. Благодаря этому возникло представление о латентном псориазе.

Клиническая картина. Вначале появляются пятна величиной с булавочную головку, которые быстро формируются в папулы; они обычно розового цвета (симптом М. С. Пильнова), покрыты серебристо-белыми чешуйками. Количество высыпаний быстро растет, они увеличиваются в размерах, превращаясь в типичные папулезные инфильтраты с усиливающимся шелушением. Для псориаза характерна следующая триада: 1) феномен стеаринового пятна — поверхность папул после поскабливания напоминает стеариновое пятно; 2) феномен терминальной пленки — при полном соскабливании чешуек обнаруживается блестящая поверхность папулы; 3) феномен Ауспитца, или феномен кровяной росы А. Г. Полотебнова — самая поверхностная травматизация терминальной пленки приводит к точечному кровотечению. Весьма характерна для псориаза изоморфная реакция Кебнера: появление на коже свежих высыпаний в местах механических, химических и других раздражений.
Заболевание поражает любые участки кожи, однако чаще места, подвергающиеся давлению и раздражению. Излюбленная локализация псориаза — разгибательные поверхности конечностей, главным образом область локтей (цветн. рис. 2). Картина клинических высыпаний псориаза на туловище и конечностях чрезвычайно разнообразна по размерам элементов и по их распространению (psoriasis punctata, guttata, nummularis). Очаги поражения, увеличиваясь в размерах, приобретают различные очертания (psoriasis anularis, gyrata, geographica). Постепенно они могут распространиться на весь кожный покров (цветн. табл.). Псориаз редко протекает с пигментациями, чаще с депигментациями в форме лейкодермы (псориатическая лейкодерма).
Обычное клиническое течение болезни может обостряться, и тогда развиваются наиболее тяжелые формы псориаза. Среди них псориатическая эритродермия, рупиоидная (цветн. рис. 5), бородавчатая и пустулезная формы (пустулы стерильны); последняя форма является вариантом экссудативного псориаза, нередко она сопровождается поражением суставов. К числу редких форм псориаза относится артропатическая, в ряде случаев комбинирующаяся с другими формами. Наряду с поражениями суставов, а иногда и без них отмечаются костные изменения, чаще в виде остеопороза.
К атипичной локализации псориаза относятся области крупных складок (psoriasis inverse). Обычно псориаз располагается симметрично, редко — односторонне. На лице и в области груди поражения желтоватые, покрыты толстыми сальными чешуйками (psoriasis in seborrhoica) (цветн. рис. 1).
На половых органах, особенно в области головки полового члена, обнаруживаются нетипичные мало шелушащиеся папулы желтовато-красноватого цвета. Наблюдается изолированное заболевание кистей и стоп (ладоней и подошв) (цветн. рис. 3 и 4).
В половине случаев, особенно при генерализованных формах псориаза, бывает поражение волосистой части головы. Псориаз слизистых оболочек встречается редко. Встречаются поражения ногтей (10—12%), которые могут развиваться изолированно, но чаще при наличии заболевания и на других участках кожи. Наблюдаются псориатические онихии, в ряде случаев в комбинации с перионихиями. Клиника поражения ногтей при псориазе разнообразна, особенно характерна мелкоточечная истыканность ногтевой пластинки, так называемые наперстковидные ногти, нередки онихолизы, лейконихии.
Течение псориаза обычно длительное, сроки рецидивов болезни и ремиссий различны. Иногда может наступить самопроизвольное излечение болезни. У большинства больных благоприятное течение наблюдается в теплое время года, обострение — в осенне-зимние месяцы (psoriasis hiemalis), у части больных обострение может наступить в летние месяцы (psoriasis aestivalis).
Дифференциальную диагностику псориаза наиболее часто приходится проводить с каплевидным и бляшечным парапсориазом (см.), себорейной экземой (см.), красным отрубевидным волосяным лишаем Девержи (см. Лишай), различными формами ретикулезов, эритродермией Уилсона — Брока и, что особенно важно, с эритродермическими формами грибовидного микоза (см. Микоз грибовидный).

Лечение. Общие средства: витаминотерапия — витамины B1 и В12, С, D2. При тяжелых формах, сопровождающихся зудом, бессонницей, полезно назначать седативные и нейроплегические препараты (бром, андаксин, нанофин, аминазин, сернокислую магнезию, новокаин и др.); при распространенных и острых формах, особенно при костно-суставных осложнениях, желательно применять аспирин, бутадион, салициловокислый натрий.
При тяжелых формах псориаза, не поддающихся лечению указанными препаратами, можно рекомендовать в условиях стационара аминоптерин, но в небольших дозах (не более 1 мг в день), так как он вызывает тяжелые осложнения (стоматиты, гематологические симптомы и др.).
Препараты мышьяка (особенно длительное их применение и большие дозы) рекомендуют редко. При тяжелых и распространенных формах псориаза назначают кортикостероидные препараты (преднизолон, триамсинолон, дексаметазон). Препараты адренокортикотропного гормона (АКТГ) малоэффективны. Применяют пирогенную терапию (А. А. Студницын, А. А. Штейн и др.). Ряду больных, главным образом в зимнее время, полезно ультрафиолетовое облучение. При отсутствии противопоказаний целесообразно лечение на курортах Пятигорска, Сочи-Мацеста, Серноводска, Кемери, Цхалтубо, а также на курортах Южного берега Крыма. Больных с острыми, эритродермическими и пустулезными формами псориаза направлять на курорты следует осторожно.
Местное лечение назначают весьма осторожно (не допуская эритродермии).
При остро протекающих, быстро прогрессирующих формах псориаза полезны индифферентные мази, 1—2% салициловая мазь и др. При стационарных или регрессирующих формах показаны серно-дегтярная мазь (2—5—10%), псориазин и антипсориатикум, а также мазь, содержащая 2 —10% хризоробина. Эти сильнодействующие мази могут вызывать у отдельных больных обострение заболевания, поэтому их применение вначале должно быть ограниченным. Некоторым больным целесообразно прописывать мази, содержащие кортикостероиды (гидрокортизоновая и др.). При поражении волосистой части головы эффективна мазь, содержащая 2—5% белой осадочной ртути и 1% салициловой кислоты. Не рекомендуется применять лучи Букки или Рентгена.
Прогноз при псориазе в значительной степени зависит от течения процесса. Он благоприятен при неосложненных и ограниченных формах, менее благоприятен при эритродермических, артропатических, экссудативных. Важное значение имеет своевременное лечение рецидива заболевания. Все больные псориазом должны находиться под наблюдением диспансера.