Пурпура тромбоцитопеническая (синоним болезнь Верльгофа) — это заболевание, характеризующееся множественными кровоизлияниями в кожу и кровотечениями из слизистых оболочек, обусловленными тромбоцитопенией (см.). Чаще наблюдается у женщин. Сущность заболевания заключается в пониженной выработке тромбоцитов мегакариоцитами костного мозга вследствие их функциональной неполноценности. Возникающая тромбоцитопения, а также нарушение проницаемости сосудистой стенки обусловливают появление кровоизлияний и кровотечений.
В настоящее время патогенез некоторых тромбоцитопений связывают с образованием в организме (преимущественно в селезенке) и накоплением в крови антитромбоцитарных изо- или аутоантител, разрушающих тромбоциты больного (иммунная форма). Иммунный характер тромбоцитопений устанавливают на основании соответствующих лабораторных тестов (обнаружение антитромбоцитарных антител).
Клиническая картина (признаки и симптомы). Кровоизлияния в кожные покровы и кровотечения из слизистых оболочек развиваются самопроизвольно или под влиянием незначительных травм. Наиболее часто бывают кровотечения из носа, десен и из полости рта, иногда — из внутренних органов; у женщин преобладают маточные кровотечения. Селезенка не увеличена. Картина крови в стадии ремиссии или в случаях, протекающих с одними подкожными кровоизлияниями, нормальна, за исключением тромбоцитопений. При кровопотерях развивается постгеморрагическая анемия, нейтрофильный лейкоцитоз. Наиболее характерны в этот период глубокая тромбоцитопения, резкое нарушение ретракции (сокращения) кровяного сгустка, резкое удлинение времени кровотечения (до 5 мин. и более). В большинстве случаев положительны симптомы жгута и щипка (см. Кончаловского — Румпеля — Лееде симптом). Костномозговое кроветворение характеризуется гиперплазией мегакариоцитов; при прогрессирующей анемии — гиперплазией клеток красного ростка, гиперплазией красного костного мозга в плоских костях и развитием очагов красного костного мозга в диафизах трубчатых костей. Течение тромбоцитопенической пурпуры цикличное, периоды рецидивов сменяются ремиссией. Вопрос о сохранении беременности у больных тромбоцитопенической пурпурой решается строго индивидуально. При тяжелой форме с частыми кровотечениями сохранение беременности не показано, при спокойном течении заболевания беременность может быть сохранена. Больная должна находиться не только под наблюдением акушера, но и терапевта-гематолога.
Диагноз тромбоцитопенической пурпуры ставят на основании клинической и гематологической картины. Прогноз в отношении жизни в большинстве случаев благоприятный, однако возможен смертельный исход в результате массивных кровотечений и обширных кровоизлияний в жизненно важные органы.
Лечение. В период кровотечений назначают местные (см. Тромбин и Гемостатическая губка) и общие кровоостанавливающие средства: 0,5—1 г аскорбиновой кислоты в 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно, витамин Р-цитрин по 0,05 г и рутин по 0,025 г 3—4 раза в день, переливание крови (по назначению и под контролем врача) в дозах 100—150 мл или переливание тромбоцитной массы (по 40—60 мл). При иммунной форме тромбоцитопенической пурпуры применяют кортикостероиды (по назначению врача). Радикальным методом лечения тромбоцитопенической пурпуры считается спленэктомия (см.), показанием к которой служат упорные тромбоцитопенические кровотечения. Симптоматическая тромбоцитопеническая пурпура встречается при различных патологических состояниях (анемиях, лейкозах, инфекционных заболеваниях и др.).
Пурпура тромбоцитопеническая (синоним: доброкачественная тромбоцитопения, болезнь Верльгофа) — это заболевание, характеризующееся множественными кровоизлияниями в кожу и кровотечениями из слизистых оболочек, обусловленными тромбоцитопенией. Наблюдается чаще у женщин в период перестройки нейроэндокринной системы — в 15—20 и 40—50 лет. Известны случаи семейных заболеваний. По частоте тромбоцитопеническая пурпура занимает первое место среди различных форм геморрагических диатезов.
Этиология. Различают болезнь Верльгофа как самостоятельную нозологическую форму и симптомокомплекс Верльгофа, обусловленный различными этиологическими факторами. К болезни Верльгофа относится так называемая идиопатическая, нередко семейная тромбоцитопеническая пурпура, характеризующаяся относительно доброкачественным, хроническим рецидивирующим течением. Симптомокомплекс Верльгофа может наблюдаться как приобретенное заболевание при различных патологических состояниях.
Классификация. В соответствии с этиологией и патогенезом, а также клиническим течением различают следующие варианты тромбоцитопенической пурпуры. 1) собственно болезнь Верльгофа — хроническая «идиопатическая» тромбоцитопеническая пурпура; 2) изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура на почве повторных переливаний крови (тромбоцитной массы) или беременностей; 3) тромбоцитопеническая пурпура новорожденных, связанная с прошедшими через плаценту материнскими ауто- и изотромбо-агглютининами; 4) аутоиммунные тромбоцитопении, нередко сочетающиеся с другими аутоагрессивными заболеваниями — с гемолитической аутоиммунной анемией (так называемая тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура, синдром Фишера — Эванса), системной красной волчанкой и др.; 5) симптоматические тромбоцитопении (симптомокомплекс Верльгофа) большей частью неиммунные, которые могут наблюдаться при В12-дефицитных, гипо- и апластических анемиях, острой и хронической лучевой болезни, системных поражениях кроветворения (лейкозы — ретикулезы), метастазирующих по костно-кроветворной системе злокачественных новообразованиях, инфекционных заболеваниях, при приеме некоторых лекарств. Тромбоцитопеническая пурпура может осложнять брюшной тиф, малярию, висцеральный лейшманиоз, затяжной септический эндокардит и др.
Медикаментозная тромбоцитопения возникает вскоре после приема медикаментов, продолжается обычно 1 —12 недель, редко больше, и, как правило, заканчивается спонтанным выздоровлением. Известны случаи медикаментозной тромбоцитопенической пурпуры в связи с употреблением барбитуратов, в частности седормида (аллил-изопропил-ацетил-карбамид), сульфаниламидов, хинина, хинидина, препаратов висмута, мышьяка (новарсенол), ртути, золота, антибиотиков, антитоксической (противостолбнячной) сыворотки. Сравнительная редкость подобных осложнений указывает на значение индивидуального предрасположения.
Радиационные тромбоцитопении встречаются у людей, подвергающихся воздействию лучистой энергии,— рентгенологов, радиологов, а также у больных, получающих рентгено- и радиотерапию. Хотя снижение числа кровяных пластинок в этих случаях обычно не достигает «критической» цифры (30 000) и не сопровождается геморрагическими явлениями, оно должно служить сигналом тревоги, так как дальнейшее применение рентгеновских облучений (или радиоактивных изотопов) может привести к развитию тяжелого геморрагического диатеза, означающего переход костного мозга в гипо- или апластическое состояние.
Патогенез. Как показали наблюдения, тромбоцитопения при болезни Верльгофа зависит от функционального поражения мегакариоцитов, выражающегося в нарушенном процессе «отшнурования» кровяных пластинок (рис. 1).
Рис. 1. Зрелый мегакариоцит в пунктате костного мозга при тромбоцитопенической пурпуре (до спленэктомии). Гигантская клетка морфологически нормальна, но функционально недеятельна (не происходит образования кровяных пластинок).
В настоящее время патогенез большинства функциональных тромбоцитопений (не связанных с органической аплазией костного мозга) рассматривают в свете иммуногематологии как заболевание аутоиммунной, реже изоиммунной природы. Рядом авторов выделены при тромбоцитопенической пурпуре аутоиммунные антитромбоцитарные антитела, среди которых различают: 1) тромбоагглютинины; 2) неполные антитромбоцитарные антитела, выявляемые при помощи проб Кумбса; 3) «аллергические» антитромбоцитарные антитела, действующие только в присутствии медикамента или других веществ, к которым сенсибилизирован больной.
Иммуноаллергический характер тромбоцитопении устанавливают на основании соответствующих лабораторных тестов (обнаружение антитромбоцитарных антител, положительные пробы Кумбса). В пользу иммунологического характера заболевания говорит и благоприятный эффект лечения кортикостероидными гормонами.
Кровоточивость при тромбоцитопенической пурпуре обусловливается в первую очередь тромбоцитопенией и связанными с ней изменениями биологических свойств крови и сосудистой стенки, приводящими к увеличению длительности капиллярного кровотечения, нарушению образования тромба и ретракции кровяного сгустка.
В генезе тромбоцитопенических кровотечений следует учитывать и общие факторы, ведущие к повышению проницаемости капиллярной стенки, в частности С-авитаминоз.
Патологическая анатомия. На вскрытии умерших от тромбоцитопенических кровотечений обнаруживают множественные кровоизлияния на слизистых и серозных оболочках, в коже, жировой клетчатке, паренхиматозных органах, оболочках головного мозга и веществе мозга.
При профузных кровотечениях в полости и полостные органы (брюшная, плевральная полости, полость малого таза, желудочно-кишечный тракт) в них находят большое количество излившейся крови. Если больной погиб от массивной кровопотери, то на вскрытии обнаруживается малокровие органов наряду с гиперплазией красного костного мозга в плоских костях и развитием очагов красного костного мозга в диафизах трубчатых костей (бедро). Отмечается также умеренная гиперплазия селезенки за счет элементов пульпы. Микроскопически в костном мозге — гиперплазия мегакариоцитов (последние отсутствуют при гипопластических состояниях кроветворения).
Клиническая картина (признаки и симптомы). Основными клиническими симптомами тромбоцитопенической пурпуры являются кровоизлияния в кожные покровы и кровотечения из слизистых оболочек, которые развиваются как бы спонтанно, под влиянием мельчайших, едва заметных травм. Кровоизлияния в кожу различны как по величине (от булавочной головки до блюдца), так и по цвету: в зависимости от давности кровоизлияние меняет свою первоначальную пурпурную окраску, приобретая последовательно лиловый, синий, зеленоватый, бурый или желтый оттенок, одновременно становясь все бледнее.
Излюбленными местами расположения экхимозов и петехий на коже является передняя поверхность туловища и конечностей; реже кровоизлияния наблюдаются на лице.
Кровотечения из слизистых оболочек — одна из характерных особенностей тромбоцитопенической пурпуры. Наиболее часто бывают носовые кровотечения, которые иногда приобретают интенсивный характер и ведут к развитию резкой анемии. Второе место по частоте занимают кровотечения из десен и из полости рта; они не достигают большой интенсивности, если только не вызваны травмой. Особенно опасны экстракции зубов и тонзиллэктомия (известны случаи смертельных кровотечений после этих операций), между тем более крупные оперативные вмешательства — аппендэктомия или спленэктомия — не вызывают больших кровотечений.
Нередки при тромбоцитопенической пурпуре кровотечения из внутренних органов (желудочно-кишечные, легочные, почечные) и кровоизлияния в плевру, брюшную полость, мозг, склеру и сетчатку глаза.
У женщин в клинической картине болезни нередко доминируют маточные кровотечения — мено- и метроррагии. Кровоизлияние в брюшину в связи с овуляцией может имитировать картину внематочной беременности. У девочек тромбоцитопеническая пурпура нередко обнаруживается с появлением первых месячных, принимающих характер профузного кровотечения.
Наклонность к кровотечениям из гениталий у женщин, больных тромбоцитопенической пурпурой, объясняется снижением количества тромбоцитов во время менструаций. Если у здоровых женщин на 1—2-й день менструации количество пластинок в крови снижается на 30— 50%, то у больных тромбоцитопенической пурпурой в дни менструаций пластинки почти исчезают, сгусток становится ирретрактильным и время кровотечения резко удлиняется. Одновременно или за несколько дней до наступления менструаций обнаруживаются общие геморрагические явления (синяки на теле, носовые и другие кровотечения).
Селезенка не увеличена. В редких случаях бывает увеличенная селезенка за счет перенесенной малярии или какой-либо другой длительной инфекции; увеличение селезенки нельзя связывать с тромбоцитопенической пурпурой. Значительные размеры селезенки при геморрагическом диатезе и тромбоцитопении заставляют думать о лейкозе, болезни Гоше и т. п.
Картина крови. В стадии ремиссии, а также в случаях, проявляющихся лишь подкожными (или подслизистыми) кровоизлияниями без наружных или внутренних кровотечений, картина крови нормальна. В связи с кровопотерями развивается постгеморрагическая анемия. При длительных и повторных кровотечениях анемия приобретает гипорегенераторный и даже гипопластический характер. Со стороны белой крови при обычном течении болезни не наблюдается изменений; при кровопотере — нейтрофильный лейкоцитоз до 10 000; с развитием гипорегенераторного (гипопластического) состояния кроветворения отмечается лейкопения (за счет гранулоцитопении).
Геморрагический синдром. Тромбоцитопения — наиболее постоянный симптом. В периоды кровотечений количество кровяных пластинок в препарате падает до единиц и даже до нуля. В периоды ремиссии количество пластинок увеличивается, но, как правило, не достигает нормы.
Ретракция кровяного сгустка резко нарушена; на высоте тромбоцитопенических кровотечений сгусток полностью утрачивает способность к ретракции и остается рыхлым — сыворотка не отделяется. В периоды ремиссии ретракция сгустка становится нормальной.
Время кровотечения в период обострения тромбоцитопенической пурпуры резко удлинено (до 30 мин. и более). Свертываемость крови может быть замедлена за счет дефицита третьего тромбопластического фактора пластинок; в период ремиссии, а также после спленэктомии свертываемость крови становится нормальной.
Симптом жгута в большинстве случаев тромбоцитопенической пурпуры положителен. С большим постоянством при тромбоцитопенической пурпуре наблюдается симптом щипка — на месте легкого щипка через несколько минут обнаруживается нарастающий экстравазат.
Течение. Болезнь Верльгофа характеризуется цикличностью. Во время ремиссий количество кровяных пластинок в крови увеличивается, достигая в некоторых случаях нижней границы нормы (100 000 в 1 мм3) или полной нормы. Рецидив тромбоцитопенической пурпуры может быть спровоцирован инфекционным заболеванием, операцией, алиментарной интоксикацией, С-гиповитаминозом.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Тромбоцитопеническая пурпура диагностируется на основании типичной клинической картины и характерного геморрагического синдрома при полной сохранности и даже гиперплазии мегакариоцитарного аппарата костного мозга (рис. 2 и 3). Особые трудности может представить дифференциальная диагностика тромбоцитопенической пурпуры с апластическими и системными заболеваниями крови. Так, острый лейкоз нередко начинается с явлений тромбоцитопенической пурпуры, что неоднократно служило причиной ошибочного диагноза и даже направления больных на операцию спленэктомии. В этих случаях важное диагностическое значение приобретают следующие симптомы: 1) увеличенная плотная селезенка — признак, более характерный для системных заболеваний крови (лейкоз), чем для тромбоцитопенической пурпуры; 2) анемия, особенно макроцитарного типа, не адекватная кровопотере.
Рис. 2. Пунктат костного мозга при тромбоцитопенической пурпуре. Гиперплазия гигантских клеток.
Рис. 3. Пунктат костного мозга при тромбоцитопенической пурпуре. Мегакариоциты в счетной камере.
Дифференциальный диагноз с другими формами геморрагического диатеза — гемофилией, геморрагическими васкулитами, скорбутом, желудочно-кишечными кровотечениями при тромбофлебитической спленомегалии с гипотромбоцитозом — не представляет трудностей при учете данных исследования геморрагического синдрома.
При маточных кровотечениях у молодых девушек в первую очередь следует дифференцировать болезнь Верльгофа от дизовариальных (так называемых ювенильных) кровотечений.
Прогноз в отношении жизни в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Летальность составляет примерно 4% после однократной (первичной) геморрагической атаки и 8% в случаях многократных (повторных) атак. Смертельный исход наступает в результате кровоизлияния в мозг или от резкой анемии на почве кровотечений.