Пионефроз

Пионефроз — гнойное расплавление паренхимы почки. Пионефроз возникает при камнях почки, осложненных пиелонефритом (см.), либо в результате прогрессирующего туберкулеза почки. В отличие от инфицированного гидронефроза (см.), при пионефрозе образуются гнойные полости в паренхиме почки, воспалительный процесс переходит на лоханку, мочеточник с последующим рубцеванием и нарушением оттока мочи. Полости почки   заполнены   густым   гноем.

Различают открытый и закрытый пионефроз. При открытом пионефрозе из гнойной полости паренхимы почки через мочеточник в мочевой пузырь поступает большое количество гноя. При закрытом пионефрозе гной с мочой не попадает в мочевой пузырь, так как воспалительный процесс в лоханке и мочеточнике приводит к рубцеванию тканей, нарушению оттока мочи и расширению лоханки. В мочевой пузырь при закрытом пионефрозе поступает чистая моча из здоровой почки.

Основными признаками пионефроза являются: пиурия (см.), увеличенная бугристая малоподвижная почка, субфебрильная температура; при обострении пионефроза — высокая температура, проливной пот. Диагноз основывается на данных пальпации почки и специальных методов исследования. При цистоскопии (см.) видно, что из устья мочеточника с пораженной стороны выделяется гной. Применение экскреторной урографии (см.), ретроградной пиелографии (см.) помогает диагностике. Однако при закрытом пионефрозе эти методы оказываются бесполезными. В таких случаях диагностике помогает чрескожная антеградная пиелография (введение контрастного вещества в лоханку путем ее пункции) либо диагностическая операция обнажения почки (люмботомия). При подозрении на пионефроз больного надо госпитализировать.



Лечение. При одностороннем пионефрозе показана нефрэктомия (см.), при двустороннем — нефростомия   (см.).

Пионефроз (pyonephrosis; от греч. pyon — гной и nephros — почка) — гнойное расплавление паренхимы почки. П. может возникнуть при камнях почки — калькулезный П.—либо в результате прогрессирующего туберкулеза почки — туберкулезный П. Банальные П. встречаются редко.

Этиология и патогенез. Возбудитель пионефроза — различные гноеродные микробы: золотистый стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, а также туберкулезная микобактерия. Отождествлять инфицированный гидронефроз (см.) и пионефроз ошибочно. При инфицированном гидронефрозе раньше возникает стаз мочи с расширением лоханки и истончением паренхимы, а затем присоединяется инфекция; при пионефрозе, наоборот, в результате пиелонефрита (см.) появляются гнойные полости в паренхиме почки, а в дальнейшем воспалительный процесс в лоханке и мочеточнике приводит к рубцеванию и нарушению оттока мочи с расширением лоханки. Почка бугристая с очагами размягчения, увеличена в размерах. На разрезе — полости с густым гноем, уплотненными стенками, покрытыми некротической и грануляционной тканью; стенка лоханки уплотнена. Содержимое же инфицированного гидронефроза представляет мутную мочу с примесью гноя. Пионефротическая почка окружена плотной склеротической тканью (хронический воспалительный процесс в жировой и фиброзной капсуле почки), мочеточник склерозируется, просвет его уменьшается. Иногда образуется так называемое жировое замещение почки — почка пронизана уплотненной жировой тканью. Пионефроз большей частью поражает одну почку, но иногда наблюдается двусторонний П. Нередко при одностороннем П. наблюдается токсический нефрит в парном органе. Различают открытый и закрытый П. При открытом П. в мочевой пузырь поступает обильное количество гноя. При закрытом П. в пузырь поступает моча без гноя из второй непораженной почки.

Течение и симптомы. Основными признаками П. следует считать пиурию (см.) и прощупывание в соответствующем подреберье увеличенной бугристой малоподвижной почки. Температурная реакция наблюдается при обострении инфекции или в период обтурации мочеточника. Нередко П. протекает как хроническое заболевание без повышения температуры с ноющими болями в области почки и общими явлениями интоксикации (отсутствие аппетита, сухость во рту и пр.). Острый П. проявляется высокой температурой, ознобами, проливными потами.

Осложнением пионефроза является гнойный паранефрит (см.), что наблюдается при калькулезном П., когда камень образует пролежень в тканях почки; помимо этого, инфекция из почки может перейти на околопочечную клетчатку и вызвать в ней нагноение.



Диагноз. Пальпация области почки, подкрепленная цистоскопически установленным выделением густого гноя из устья мочеточника на стороне увеличенной в размерах почки, подтверждает диагноз П. Для уточнения формы пионефроза, степени разрушения почки и решения вопроса о состоянии второй почки служат специальные урологические исследования (хромоцистоскопия, катетеризация мочеточников, обзорная рентгенография, экскреторная урография, ретроградная пиелография). Функция пионефротической почки резко нарушена. Обычно слизистая оболочка мочевого пузыря не изменена; иногда устье гиперемировано на больной стороне. Уплотнение мочеточника определяется пальцем при вагинальном или ректальном исследовании; этот признак особенно выражен при туберкулезном П. Некоторые трудности диагностики П. возникают при закрытой форме, когда даже ретроградная пиелография дает только тень мочеточника. В таких случаях только во время операции можно отличить П. от опухоли почки.

Лечение. Односторонний пионефроз успешно излечивается нефрэктомией (см. Почки, операции). Большинство хирургов считает первичную нефрэктомию операцией выбора. Нефростомия является вынужденным вмешательством; ее производят резко ослабленным больным с выраженной общей интоксикацией и истощением.

Вследствие параренального склеротического процесса нефрэктомия иногда трудно выполнима и может сопровождаться повреждением плевры, брюшины, кишечника. Таким больным С. П. Федоров предложил производить субкапсулярную нефрэктомию. При этом рассекают плотную ткань, окутывающую почку до ее паренхимы, затем без особого труда тупым путем освобождают почку до ее ворот. Для обнажения сосудистой ножки и мочеточника отвернутую склеротическую ткань рассекают спереди и сзади от почки на расстоянии 1 —1,5 см от ворот и тупфером отодвигают; таким образом сосудистая ножка становится доступной для наложения лигатуры. Рассечение склеротической ткани книзу от ворот почки создает условия для выделения мочеточника.

Пионефроз — гнойно-деструктивное расплавление почки — чаще всего встречается при камнях почек и мочеточников, далеко зашедшем туберкулезе почки или как исход пиелонефрита.

При пионефрозе размеры почки непостоянны и зависят от того, свободен или затруднен отток из нее гноя и мочи. Почка дряблой консистенции, флюктуирует при пальпации. Лоханка не расширена, стенки ее склерозированы.

На разрезе почки виден ряд полостей, разделенных соединительнотканными перегородками. Стенки полостей покрыты изнутри грануляциями. Полости неравномерно наполнены гноем, мочой и клеточным детритом, сообщаются с лоханкой. Стенка лоханки воспалена и утолщена (пиелит, перипиелит). При калькулезном и туберкулезном пионефрозе в почке соответственно находят камни или казеозные массы и каверны. В ничтожных остатках почечной паренхимы обнаруживаются явления хронического воспаления, склероза и жировой дистрофии.

В воспалительный процесс обычно вовлекаются фиброзная и жировая капсулы почки. Фиброзная капсула утолщена (перинефрит), жировая клетчатка склерозирована и плотно сращена с почкой (склерозирующий паранефрит). Сосудистая ножка почки инфильтрирована и утолщена (педункулит). Верхний отдел мочеточника также утолщен и склерозирован (уретерит, периуретерит).

Больные жалуются на боли в боку и общую слабость, на мутную мочу с густым гнойным осадком. Температура обычно субфебрильна или даже нормальна. Периодически боли в боку внезапно обостряются, температура повышается до 40°, моча становится прозрачной, затем через несколько дней температура падает, боли в боку затихают, моча вновь становится гнойной. Обострения связаны с нарушением оттока из почки гноя и мочи. Пальпаторно почка представляется увеличенной и малоподвижной за счет перипаранефрита и сращений с окружающими тканями.

При цистоскопии из устья соответствующего мочеточника периодически выделяется гнойная моча. Для пионефроза характерно выделение из устья мочеточника густого гноя, выползающего в пузырь наподобие пасты, выжимаемой из тюбика (рис. 71). Пораженная почка не выделяет индигокармина.

выделение из устья мочеточника густого гноя
Рис. 71. Выделение из устья мочеточника густого гноя.

Ретроградная пиелография обнаруживает деструктивные изменения различного характера и разной степени (расширение чашечек, изъеденные контуры их, дополнительные полости в паренхиме почки).

Ретроградную пиелографию следует производить осторожно. Целесообразно прибавить к контрастной жидкости 50 000—100 000 ЕД пенициллина и вводить ее под слабым давлением.

Течение болезни хроническое. Обострения септического состояния чередуются с временными затиханиями, но истощение и кахексия прогрессируют. Токсический нефрит, развивающийся во второй почке, переходит нередко в амилоидоз; отсюда — явления почечной недостаточности, которые неуклонно нарастают и заканчиваются уремией.

Лечение заключается в удалении почки.

Во избежание ранений соседних органов при пионефрозе часто применяется субкапсулярная нефрэктомия по С. П. Федорову. Надсекают фиброзную капсулу почки по выпуклому ее краю и пальцем, введенным между почкой и капсулой, последнюю на всем ее протяжении отделяют от почки и отворачивают в сторону. Чтобы получить доступ к сосудам почки и мочеточнику, осторожно надсекают фиброзную капсулу изнутри, у места фиксации ее к лоханке, тупо отделяют капсулу от ворот почки, выделяют мочеточник и почечные сосуды, перевязывают и пересекают их, после чего почку удаляют (рис. 72).

При общем тяжелом состоянии больного, особенно если пионефроз сопровождается паранефритом, почку удаляют в два этапа: сначала накладывают почечный свищ (первый этап), т. е. дренируют почку, чем достигается отток гноя из нее, затем, по улучшении общего состояния, удаляют почку (второй этап).

При двустороннем пионефрозе лечение заключается в двусторонней нефро- или пиелостомии.

Рис. 72. субкапсулярная нефрэктомия.
а - разрез капсулы изнутри; б - отодвигание капсулы и обнажение почечной ножки и мочеточника.