Рентгенотерапия

Рентгенотерапия — один из методов лучевой терапии, при котором с лечебной целью используется рентгеновское излучение с энергией от 10 до 250 кв. С увеличением напряжения на рентгеновской трубке увеличивается энергия излучения и вместе с этим его проникающая способность в тканях возрастает от нескольких миллиметров до 8—10 см.

Современная промышленность выпускает два типа рентгенотерапевтических аппаратов. Одни для короткофокусной рентгенотерапии с энергией излучения от 10 до 60 кв для облучения с малых расстояний (до 6—7,5 см) поверхностно расположенных патологических процессов кожи и слизистой оболочки. Другие для глубокой рентгенотерапии с энергией излучения от 100 до 250 кв для облучения с расстояния от 30 до 60 см глубоко расположенных патологических очагов. Рентгеновское излучение, возникающее в рентгеновской трубке, всегда неоднородно по своей энергии. Для получения более или менее однородного пучка используют фильтры, поглощающие   мягкие   лучи.   Для излучений малой энергии применяют фильтры из легких металлов (алюминий, латунь толщиной 0,5—1 — 3 мм). Для излучений больших энергий (180—200 кв) однородность излучения достигается применением фильтров из тяжелых металлов (цинк, медь толщиной 0,5—2 мм). Для ограничения поля облучения и удобства центрации при рентгенотерапии применяют цилиндрические или прямоугольные тубусы, обеспечивающие необходимое для каждого конкретного больного кожно-фокусное расстояние. Выходное окно тубусов аппаратов для короткофокусной рентгенотерапии имеет диаметр до 5 см и для глубокой площадь 16—225 см2. Короткофокусная рентгенотерапия с успехом применяется при лечении рака кожи, рака верхней и нижней губы I и II стадии заболевания, а при большем распространении процесса сочетается с кюри-терапией или дистанционными методами лучевой терапии. Короткофокусная рентгенотерапия в сочетании с дистанционными методами применяется при лечении как ранних, так и более распространенных случаев рака слизистой полости рта, рака шейки матки, рака прямой кишки. Короткофокусная рентгенотерапия может быть применена во время операции в ранних случаях рака мочевого пузыря, гортани, желудка.



Рентгенотерапия при напряжении от 160 до 250 кв до 50-х годов нашего столетия была единственным методом дистанционного облучения глубоко расположенных патологических процессов как воспалительного и дистрофического характера, так и злокачественных опухолей. При раке внутренних органов, характеризующемся малой радиочувствительностью и требующем для своего разрушения больших доз излучения (в пределах 6000—7000 рад), рентгенотерапия оказалась малоэффективной. Несколько лучшие результаты можно получить при рентгенотерапии через свинцовую решетку, позволяющую увеличить очаговую дозу и снизить лучевую нагрузку в нормальных тканях.

В настоящее время при лечении глубоко расположенных опухолей рентгенотерапия заменена дистанционной гамма-терапией, применением тормозного и электронного излучения больших энергий. Рентгенотерапия может быть применена при лечении радиочувствительных опухолей (саркома Юинга, лимфогранулематоз, ретикулосаркома). Хороший результат получают при рентгенотерапии острых воспалительных процессов, при использовании малых разовых доз порядка 10—15 рад и суммарной дозы,   не превышающей 100 рад.

Рентгенотерапия — это медицинская дисциплина, изучающая теорию и практику применения рентгеновского излучения с лечебной целью. Является частным разделом лучевой терапии (см.).

Использование рентгенотерапии началось в 1897 г., однако научные основы рентгенотерапия получила только с развитием физики, дозиметрии, радиобиологии и накоплением клинического опыта.

Различают рентгенотерапию дистанционную (расстояние фокус — кожа 30 см и больше) и близкофокусную (расстояние фокус — кожа не превышает 7,5 см). В свою очередь дистанционная рентгенотерапия может осуществляться в виде статического облучения (рентгеновская трубка и больной во время облучения неподвижны) и подвижного облучения (рентгеновская трубка или больной находится в состоянии относительного движения).

Известны многочисленные формы статического и подвижного рентгеновского облучения. Могут варьировать различные элементы условий облучения, качество излучения, расстояние фокус — кожа или радиус качания, количество полей или угол качания, размеры, форма и число полей или зон облучения, разовые и суммарные дозы излучения, ритм облучения, мощность дозы и т. д.

Рентгеновское излучение, генерируемое в рентгеновских трубках при помощи высоковольтных электрических аппаратов (см. Рентгеновские аппараты), при воздействии на ткани и органы тела человека вызывает подавление функций отдельных клеток, угнетение их роста, а в ряде случаев и их деструкцию. Эти явления оказываются следствием поглощения и рассеяния— первичных физических процессов взаимодействия рентгеновского излучения с биологической средой (см. схему).

За первичными физическими следуют физико-химические и биохимические процессы, определяющие развитие терапевтического эффекта. Особенностью рентгеновского излучения является его непрерывный энергетический спектр, в котором присутствуют кванты излучения с любыми энергиями, вплоть до максимального значения, соответствующего наибольшему напряжению генерирования. Последнее в настоящее время в рентгенотерапии обычно не превышает 250 кв.

На энергетический спектр рабочего пучка излучения влияют особенности и схема рентгенотерапевтического аппарата, вид питающего электрического тока, конструкция и материалы рентгенотерапевтической трубки, а также последующая фильтрация.

Для рациональной рентгенотерапии важно правильно использовать основные физические особенности распространения рентгеновского излучения: закон обратной пропорциональности квадрату расстояния и закономерность поглощения излучения в веществе. Последнее характеризуется линейным коэффициентом ослабления и зависит от химического состава вещества, его плотности, а также от энергии излучения. Каждая составляющая энергетического спектра при взаимодействии с данным веществом меняется по-разному. Поэтому наряду с ослаблением рентгеновского пучка изменяется и его качественный состав. Оценка качества (проникающей способности) рабочего пучка рентгеновского излучения, используемого при дистанционной рентгенотерапии, производится при помощи слоя половинного ослабления (Д) и выражается в миллиметрах толщины слоя задерживающего вещества (свинец, медь, алюминий и др.).

При близкофокусной рентгенотерапии с использованием мягкого излучения такая оценка качества производится путем определения слоя половинной дозы (СПД) и выражается в миллиметрах толщины слоя ткани, в котором распространяется излучение.



Важнейшим физическим фактором, влияющим на значение поглощенных доз при рентгенотерапии, является рассеянное излучение. Вклад рассеянного излучения зависит от условий облучения — размеров поверхностного поля, расстояния фокус — кожа, а также энергии излучения.

Лечебный эффект рентгенотерапии связан с поглощенной дозой излучения в области патологического очага. Величина оптимальной поглощенной дозы, ее дробление, ритм облучения обусловлены в каждом случае характером патологического процесса. На степень сопутствующих реакций окружающих патологический очаг здоровых тканей и органов, а также реакций всего организма влияет величина интегральных доз в этих отдельных анатомических структурах и во всем теле больного.

Эффекты воздействия рентгенотерапии не однозначны для разных гистологических структур, что связано с различной чувствительностью последних к ионизирующему излучению (см. Радиобиология).

Однако чувствительность облучаемых тканей в организме человека зависит и от ряда других многочисленных факторов — возраста, пола, температуры тела и облучаемого участка, локализации последнего, его гидрофильности, кровоснабжения, кислородного насыщения, его функциональной активности, интенсивности обменных процессов и мн. др., в том числе и от исходного состояния, а также реактивности организма. На биологические эффекты рентгенотерапии влияет характер распределения дозы облучения во времени. Дробное облучение по сравнению с однократным оказывается менее повреждающим. В этом случае лучше выявляется дифференциальная чувствительность тканей и так называемый терапевтический интервал — разница в чувствительности нормальных и патологических гистоструктур.

Рентгенотерапия может вызывать различные эффекты. В зависимости от величины поглощенной дозы излучения, ритма облучения, объекта воздействия, характера и стадии заболевания и, наконец, реактивности организма больного могут иметь место противовоспалительные, десенсибилизирующие, деструктивные, анальгезирующие и другие эффекты.

Хотя общие закономерности биологического действия ионизирующих излучений достаточно хорошо изучены, однако ряд звеньев этого сложного процесса (взаимодействие излучений с патологически измененными тканями) все еще остается неясным. В частности, требует дальнейшего изучения изменение характера клеточных реакций, интермедиарного обмена, выработки иммунных тел, реактивности соединительной ткани и мн. др.

За последнее время с углублением знаний о биологическом действии ионизирующих излучений наметилось стремление ограничить применение рентгенотерапии онкологической практикой. При неопухолевых заболеваниях рентгенотерапия рекомендуется только в ранних стадиях острых воспалительных заболеваний и в случаях отсутствия других равноценных способов лечения или при неэффективности последних у лиц старше 40 лет. При неопухолевых заболеваниях у детей рентгенотерапию применять не следует.

Рентгенотерапия должна применяться только при наличии научно обоснованных показаний к такому лечению и только у больных с безупречно доказанным заболеванием. «Редчайшим исключением из этого правила могут служить только некоторые бурнорастущие опухоли средостения, когда рентгенотерапия должна быть использована как единственный вынужденный экстренный метод декомпрессионного воздействия на жизненно важные органы грудной полости» (С. А. Рейнберг).

При назначении рентгенотерапии необходимо отчетливо формулировать на основании клинических данных задачу, которую должна решать лучевая терапия. Поставленная
задача определяет методику, технику рентгенотерапии, величину доз. Должен быть обоснован выбор рентгеновского излучения среди других видов ионизирующих излучений. Последнее делается путем анализа глубины залегания патологического очага, дозных полей, создаваемых излучениями разных энергий при разных вариантах облучения. В зависимости от характера, формы, размеров, локализации и стадии патологического процесса, а также от состояния окружающих тканей и общего состояния организма составляется план проведения рентгенотерапии.

Рассчитываются поглощенные дозы излучения в очаге за процедуру, сеанс, весь курс лечения, а также соответственно допустимые поверхностные дозы излучения, определяются размеры, количество и расположение полей или зон облучения, условия центрирования и формирования пучка излучения, ритм облучения и др.

Проведению сеанса рентгенотерапии должны предшествовать: 1) точная локализация и определение размеров патологического образования и нанесение его проекции на кожу; 2) наладка рентгеновского аппарата для облучения данного больного; 3) центрация пучка излучения. Во время сеанса рентгенотерапии необходимо непрерывно следить за правильностью исполнения заданной программы облучения путем непосредственного визуального наблюдения или при помощи специальных устройств.

Общим требованием лучевой терапии является получение положительного результата при минимальном повреждении окружающих патологический очаг здоровых тканей.

Причиной многих лучевых повреждений в виде трофических язв, атрофии тканей и др. (см. Лучевые повреждения), иногда имеющих место при рентгенотерапии, является игнорирование указанного требования.

В связи с расширением возможностей использования высокоэнергетических источников излучения рентгенотерапии применяется преимущественно при сравнительно неглубоком расположении патологического очага и при возможности применения небольших доз излучения.

Рентгенотерапию используют самостоятельно или как элемент комбинированного (с хирургией), комплексного (с химиотерапией) или сочетанного (с другими видами излучения) лечения (см. Лучевая терапия). Как правило, она должна дополняться рядом сопутствующих терапевтических мероприятий (гемотрансфузии, витаминотерапия, медикаментозное, гормональное лечение и др.).

Дистанционная рентгенотерапия показана при круглоклеточных саркомах, особенно при лимфосаркомах, при лимфоэпителиальных и ретикулоэндотелиальных опухолях, ранних стадиях рака голосовых связок; близкофокусная Р.— при раке кожи, плоскоклеточном раке слизистых оболочек, первичных злокачественных меланомах. Оптимальная суммарная поглощенная доза в зависимости от характера и локализации опухолей, а также ряда других факторов может колебаться в пределах 3000— 12 000 рад. Разовые поглощенные дозы чаще составляют 150—200 рад. При близкофокусной Р. они примерно в два раза выше. Ритм облучения в зависимости от характера опухоли может быть различным.

При рентгенотерапии неопухолевых заболеваний разовые дозы в очаге не должны превышать 25—80 рад, а интервалы между облучениями — 3—7 дней. Более острый воспалительный процесс требует меньших разовых и суммарных доз и более длительных интервалов между облучениями. Иногда достаточно 1—2 облучений, чтобы обеспечить рассасывающий эффект или стимулировать абсцедирование. При подострых и хронических процессах используются большие дозы и несколько укороченные интервалы между облучениями. Суммарная поглощенная доза и число сеансов облучения определяются течением болезни. Чаще проводят 4—6 облучений.

Реакция организма (см. Лучевая болезнь) при обычной рентгенотерапии, как правило, имеет более выраженный характер, чем при воздействии излучений более высоких энергий. Иногда эти лучевые реакции становятся тяжелым осложнением, требующим специальных лечебных мероприятий. Выраженность реакций часто служит критерием при оценке преимуществ или недостатков того или иного варианта Р.