Ревматизм у детей

Клиническая картина ревматизма разнообразна и зависит от возраста и реактивности организма ребенка.

В последние годы отмечается более легкое течение ревматизма у детей; поражается преимущественно сердечно-сосудистая система. Заболевание протекает в виде острой атаки или имеет вялое и латентное течение (чаще у детей дошкольного возраста).

Выраженная недостаточность кровообращения встречается редко и главным образом при повторных атаках и непрерывно   рецидивирующем течении.

Поражение миокарда при ревматизме у детей наблюдается в большинстве случаев. При развивающемся миокардите повышается температура тела, ухудшается общее состояние, появляется утомляемость, головная боль, расстройство сна и аппетита, неприятные ощущения или боли в области сердца. Наблюдается ослабление верхушечного толчка, расширение границ сердца, приглушение тонов сердца, систолический шум у верхушки сердца. Иногда до появления изменений в сердце могут быть «летучие» боли в суставах, нерезко выраженные припухлость, краснота, быстро исчезающие при лечении. У детей дошкольного возраста отмечаются непостоянные боли в суставах, чаще без их видимых изменений. Иногда ревматическая атака начинается с болей в животе. В крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная РОЭ. На ЭКГ типичные изменения, характерные для миокардита.



Эндокард чаще поражается при повторных приступах (атаках), реже — при первичном ревматизме. Эндокардит является главной причиной образования пороков сердца у детей; обычно развивается на фоне острого ревматического процесса, как правило, проявляется через 2—3 недели после перенесенной инфекции. Повышается температура тела до 39—40°, ухудшается общее самочувствие, усиливается бледность кожных покровов. Характерно усиление интенсивности систолического шума после исчезновения основных симптомов миокардита, стойкость его при изменении положения, расширение границ сердца и стойкое увеличение левого желудочка на рентгенограмме; нередко появляется см. диастолический шум во II и III межреберьях слева от грудины; печень увеличена вследствие поражения клапанов аорты. В крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная РОЭ. ЭКГ без отклонений от нормы.

Стойкое расширение левой границы сердца, акцепт II тона на легочной артерии, усиление гипертрофии левого желудочка указывают на недостаточность митрального клапана.

Поражение всех оболочек сердца встречается редко и является тяжелым проявлением ревматизма; имеется сочетание симптомов мио-, эндо- и перикардита. Развитие панкардита сопровождается ухудшением общего состояния ребенка.

Рецидивы заболевания часто наступают в ранние сроки после первой атаки и имеют вялое, затяжное течение. Иногда повышается температура, отмечается общее недомогание, небольшие изменения в крови. Рецидивы заболевания приводят к формированию пороков сердца.

Особенностью ревматизма в детском возрасте являются выраженные экссудативные проявления, обусловливающие тяжесть заболевания и наклонность к частому рецидивированию процесса. Чем меньше возраст ребенка в момент первой атаки, тем чаще возникают рецидивы болезни, тем тяжелее сердечные поражения.

По выраженности основных и дополнительных признаков ревматизма А. И. Нестеров выделяет три степени активности ревматического процесса (см. выше).

Клиническая картина и диагноз. Клинические проявления активной фазы ревматизма чрезвычайно многообразны. Однако поражение сердца определяет тяжесть и прогноз болезни. Наиболее типично сочетанное вовлечение в процесс мио-, эндо- и перикарда (миоэндокардит, панкардит). Однако нередки случаи и изолированного или преимущественного миокардита или эндокардита. Обычно это имеет место при умеренной тяжести заболевания.



Клиническая картина миокардита варьирует в зависимости от степени поражения сердечной мышцы. Миокардит в большинстве случаев развивается наряду с другими проявлениями активного ревматизма. Атака ревматизма часто возникает спустя 1,5—2 недели после ангины, катара верхних дыхательных путей, скарлатины. Больной жалуется на слабость, головную боль. Температура может быть повышенной несколько дней, затем постепенно нормализуется. Нарушается общее состояние больного. Появляются вялость, бледность кожных покровов нередко с цианотичным оттенком губ и ногтей. Могут быть неприятные ощущения и боли в области сердца. Пульс частый, сниженного наполнения. Артериальное давление несколько понижено. Одышка. Границы сердечной тупости обычно в той или иной степени расширены. Тоны сердца приглушены. На верхушке часто прослушивается трехчленный ритм [Галопа ритм (см.)] за счет третьего тона сердца, который усиливается вследствие снижения тонуса миокарда. Систолический шум мягкий, короткий, не проводящийся за пределы сердечной области, не усиливающийся после физической нагрузки.

В первые дни болезни часто наблюдается тахикардия. На 2-й неделе она нередко сменяется брадикардией (вагус-фаза ревматизма).

Поражение мышцы сердца находит отражение на ЭКГ. Наиболее характерны: нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости (увеличение интервала Р — Q и уширение комплекса QRS); нарушения сердечного ритма (тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, узловой ритм); снижение вольтажа зубцов; смещение сегмента S—Т; увеличение систолы и систолического показателя.

На ФКГ больного с миокардитом определяется уменьшение амплитуды и уширение I тона, появление III и IV тонов, систолический шум небольшой амплитуды (Н. М. Коган, М. К. Осколкова).

Острый характер поражения сердечной мышцы подтверждает динамика указанных показателей ФКГ и ЭКГ (рис. 9). При тяжелом диффузном миокардите выражены признаки недостаточности кровообращения.

Рис. 9. Электрокардиограммы ребенка 13 лет. Острый ревматический эндомиокардит: 1 — 4-й день болезни Р — Q=0,35"; 2 — 6-й день болезни Р — Q= 0,24"; 3 — 8-й день болезни Р — Q=0,18".

Систолический шум при миокардите по характеру сходен с «функциональными» мышечными шумами. Но при последних границы сердца остаются в пределах нормы, отсутствуют обычно нарушения сердечного ритма, изменения ЭКГ отличны от миокардита, лабораторные исследования не указывают на активность ревматизма.

Необходимо дифференцировать миокардит при ревматизме от аллергического поствирусного миокардита. Последний в большинстве случаев развивается вскоре послевирусной инфекции, протекает тяжело, вызывая недостаточность кровообращения. Тяжелый ревматический миокардит практически никогда не бывает изолированным, сопровождаясь, как правило, эндокардитом и внесердечными проявлениями болезни.

Ревматический эндокардит в детском возрасте наиболее часто поражает митральный клапан. Общие проявления болезни не отличаются от таковых у больных с миокардитом, но при эндомиокардите они, как правило, более тяжелые. Случаи ревмокардита с преимущественным: поражением эндокарда могут иногда протекать и при удовлетворительном общем состоянии ребенка. Решающим в диагностике эндокардита являются аускультация сердца и фонокардиограмма. У больного с эндомиокардитом в первые дни болезни на фоне приглушенных тонов сердца и нередко трехчленного ритма на верхушке и в V точке прослушивается короткий мягкий систолический шум. Однако на 2-й неделе болезни шум становится длиннее, грубее, принимает дующий характер, усиливается после физической нагрузки, начинает проводиться влево от верхушки (рис. 10). На легочной артерии появляется акцент второго тона. Таким образом, систолический шум постепенно приобретает черты органического шума недостаточности митрального клапана, обусловленной еще не склерозированием, а острым ревматическим вальвулитом, который может подвергнуться обратному развитию.

У некоторых детей в остром периоде активной фазы ревматизма наряду с систолическим шумом на верхушке сердца появляется и мезодиастолический шум, который без симптомов поражения эндокарда не наблюдается. В результате отека и инфильтрации створок клапана, его фиброзного кольца и хорд возникает некоторое сужение митрального отверстия, следствием чего и является мезодиастолический шум (О. Г. Соломатина). У таких детей имеет место эндокардит с поражением митрального клапана, вызывающий не только признаки митральной недостаточности, но и симптомы сужения левого атрио-вентрикулярного отверстия (рис. 11).

Первым проявлением поражения клапанов аорты является протодиастолический шум в V точке. Вначале шум очень мягкий, не проводится от места проекции клапанов аорты. В дальнейшем, по мере увеличения деформации клапанов в результате вальвулита или склерозирования шум становится длиннее и прослушивается также во II межреберье справа и слева от грудины, но тембр шума остается мягким. Выявляются «периферические артериальные симптомы»: pulsus celer et altus, капиллярный и фаланговый пульс, усиленная пульсация сонных артерий, тоны на бедренных и локтевых артериях без наложения манжетки, низкое минимальное артериальное давление. При поражении клапанов аорты чаще, чем при другой локализации процесса, наблюдаются аортиты и коронариты. Клинически они проявляются болями за грудиной и резкими изменениями на ЭКГ зубцов Г, Q и смещением сегмента 5 — Т.

Раннее обнаружение мезодиастолического и протодиастолического шумов крайне важно, так как это указывает на тяжелый эндомиокардит и требует активной терапии, которая в ряде случаев может уменьшить процессы рубцевания и предотвратить формирование пороков сердца.

Клиническая картина эндокардита на фоне пороков сердца определяется как локализацией острого вальвулита, так и существующим пороком (рис. 12 и 13).

Рис. 10. Фонокардиограмма с верхушки сердца ребенка 5 лет. Активный эндомиокардит с поражением митрального клапана: 1 — 3-й день болезни; 2 — 15-й день болезни (вверху ЭКГ во II отведении).
Рис. 11. Фонокардиограмма с верхушки сердца ребенка 9 лет. Острый период ревматического эндомиокардита с поражением митрального клапана: первый тон уширен, систолический шум-второй и третий тоны, мезодиастолический шум (вверху ЭКГ во II отведении)
Рис. 12. Рентгенограмма сердца при ревматическом эндомиокардите на фоне комбинированного митрального порока.
Рис. 13. Рентгенограмма сердца при ревматическом эндомиокардите на фоне митрально-аортальной недостаточности.
Рис. 14. Рентгенограмма сердца при ревматическом полисерозите. Панкардит на фоне комбинированного митрального порока и двусторонний плеврит.

Поражение эндокарда клапанов сердца с последующим развитием пороков является кардинальным признаком ревматизма. Среди других заболеваний, поражающих эндокард, необходимо отметить септический эндокардит (см.) и системную красную волчанку (см.), при которой эндокардит обычно носит пристеночный характер и не оставляет пороков клапанов.

Перикардит чаще наблюдается при повторных атаках ревматизма. Состояние ребенка тяжелое. Часто дети полусидят, опираясь грудью на подушку. Беспокоят боли и чувство тяжести в области сердца. Одышка, тахикардия, увеличение печени, нередко рвота. Границы сердца в той или иной степени расширены. Перикардиты с ограниченным выпотом часто не сопровождаются обычными симптомами и могут не диагностироваться. Основным признаком является шум трения перикарда. У больных с массивным выпотом тоны сердца резко приглушены, выражена недостаточность кровообращения. При рентгенологическом исследовании границы сердца расширены, тень его может иметь шаровидную или треугольную форму (рис. 14). Характерна ЭКГ: снижение общего вольтажа, резкая деформация зубца Т, смещение сегмента S — Т.

Перикардит может закончиться рассасыванием экссудата или облитерацией полости перикарда. Ревматический перикардит нужно отличать от перикардитов при системной красной волчанке, синдроме Висслера — Фанкони, туберкулезе. Основное отличие состоит в том, что перикардит при ревматизме, как правило, сочетается с поражением других оболочек сердца (панкардит) и внесердечными проявлениями ревматизма, а указанные заболевания имеют свои характерные признаки.

Среди внесердечных проявлений ревматизма чаще встречается полиартрит. Как и у взрослых, поражаются обычно средние суставы — коленные, локтевые, лучезапястные, голеностопные. Артрит мелких и крупных (тазобедренных, плечевых) суставов бывает редко. Полиартрит в настоящее время у детей протекает нетяжело, длится 2—3 дня и характеризуется летучестью и отсутствием последующих деформаций.

Ревматический полиартрит необходимо дифференцировать с инфектартритом. Последний часто поражает мелкие суставы, вызывает деформации. Реже ревматический полиартрит приходится дифференцировать с геморрагическим васкулитом, бруцеллезом, остеомиелитом, туберкулезом, лейкозом. Ни одно из указанных заболеваний не протекает с типичным для ревматизма поражением сердца.

В первые дни атаки ревматизма у детей иногда наблюдается абдоминальный синдром (см.), состоящий в появлении болей в животе, иногда рвоты. В отличие от аппендицита, боли при абдоминальном синдроме ревматизма чаще непостоянные, без четкой локализации. Во время сна ребенок не реагирует на пальпацию живота, напряжение мышц брюшной стенки исчезает. При аппендиците боли постоянны, во время сна напряжение мышц сохраняется, ребенок просыпается от боли при пальпации. При ревматизме с выраженным экссудативным компонентом, проявлением чего является абдоминальный синдром, наблюдаются головные боли, t° до 38— 39°, РОЭ 40—50 мм. Аппендицит же не сопровождается головной болью, температура в начале болезни не достигает таких высоких цифр, РОЭ в пределах 20—30 мм (С. Д. Терновский).

Плевриты и пневмонии развиваются на фоне типичной картины тяжелой атаки ревматизма. В настоящее время эти проявления ревматизма редки, и у детей с наличием полисерозитов и поливисцеритов необходима дифференциальная диагностика с другими коллагеновыми заболеваниями.

Поражение почек при ревматизме у детей может быть различного характера. 1. В первые дни болезни во время выраженного токсикоза в моче возможно появление небольшого количества белка (0,033—0,066%0), единичных эритроцитов и гиалиновых цилиндров. Изменения держатся несколько дней и исчезают вместе с ликвидацией токсикоза (токсическая почка). Специального лечения не требуется. 2. Ревматический нефрит (одно из висцеральных проявлений ревматизма) выявляется обычно на высоте активной фазы. Чаще протекает в виде гематурической формы с благоприятным течением. Нефрит требует настойчивой противоревматической терапии, а также мероприятий, необходимых при нефритах.
3. У детей, больных ревматизмом с недостаточностью кровообращения II и III степени, в моче могут быть изменения, связанные с застойными явлениями и нарушением трофики органа,— застойная почка. При наслоении на ревматизм септических явлений в моче также часто появляются патологические изменения.

Анулярная (кольцевидная) сыпь у детей наблюдается чаще, чем у взрослых. Высыпания имеют вид бледно-розовых колец, располагающихся чаще на груди, спине, плечах. Обычно они не обильные, не сопровождаются зудом и сохраняются от нескольких часов до нескольких дней, не оставляя пигментации. Могут рецидивировать. В активной фазе ревматизма иногда наблюдается уртикарная сыпь.

Ревматические узелки наблюдаются при тяжелом течении заболевания и свидетельствуют об активности ревматизма. Однако в последние годы они встречаются сравнительно редко. Узелки располагаются чаще в области суставов, на ладонях. Они не спаяны с кожей, но связаны с подлежащим сухожилием, связкой. При смещении кожи узелок остается неподвижным. Размеры узелков — от просяного зерна до крупного лесного ореха, кожа над ними не изменена, они безболезненны, могут быть единичными и множественными.

Хорея (см.) является одной из форм поражения нервной системы при ревматизме и относится к основным признакам заболевания. Первым проявлением хореи бывает изменение поведения ребенка: раздражительность, ухудшение почерка, гримасничанье. Затем появляются гиперкинезы, нарушение координации движений, мышечная гипотония. Чаще гиперкинезы распространяются на мышцы лица, шеи, конечностей. Для выявления нарушения координации применяют коленно-пяточную и пальценосовую пробы. Легкие гиперкинезы можно заметить, применяя способ Филатова (врач берет руку ребенка в свои и ощущает подергивания). Могут наблюдаться симптом Черни (втяжение передней брюшной стенки при вдохе вместо ее выпячивания), симптом «дряблых плеч», симптом «глаз и языка». Тяжелое течение болезни проявляется в виде «хореической бури» — гиперкинезы столь сильны, что ребенок находится в непрерывном движении, не может сидеть, держать предметы, есть. При атаках ревматизма, протекающих в виде хореи, поражение сердца чаще не тяжелое. Однако у некоторых больных, особенно при позднем и недостаточном лечении, могут выявиться и значительные сердечные изменения. Анализы крови при хорее не дают типичных для ревматизма сдвигов. При сочетании хореи с кардитом в анализах появляются характерные изменения. Хорею необходимо дифференцировать от нехореических гиперкинезов при тиках и стереотипных навязчивых движениях, которые нередко наблюдаются у детей. При этих состояниях отмечаются движения только избирательных групп мышц, отсутствуют гипотония и другие симптомы хореи.