Спинномозговая пункция (синоним: люмбальная пункция, поясничный прокол) — это операция, производимая для извлечения спинномозговой жидкости или для введения в спинномозговой канал лекарственных или контрастных веществ. При диагностической спинномозговой пункции исследуются давление жидкости, ее цвет, прозрачность, состав, производят биохимические и серологические реакции или вводят воздух при пневмоэнцефалографии.
С диагностической целью спинномозговую пункцию производят при психических и нервных заболеваниях, в особенности при менингитах, травмах головного и спинного мозга, при сосудистых заболеваниях и по особым показаниям при опухолях головного мозга.
С лечебной целью спинномозговую пункцию производят для снижения давления спинномозговой жидкости при менингитах, открытой водянке мозга, для освобождения спинномозговой жидкости от крови и продуктов распада после операций на головном и спинном мозге, а также для введения в субарахноидальное пространство лекарств.
Спинномозговую пункцию рекомендуется производить в лежачем положении больного на левом боку. Больной пригибает голову к груди, а ноги, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, приводит к животу. Спина больного должна быть максимально согнута дугой. Чтобы придать согнутое положение слабым больным, медсестра подводит свои руки под затылок и колени больного и сближает их, создав нужное положение позвоночника. Операционное поле в пояснично-крестцовой области обрабатывают спиртом и слабым раствором йода.
После обязательной послойной анестезии (3—4 мл 1% раствора новокаина) мягких тканей в промежутки между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков вводят тонкую иглу с мандреном, проходят в субарахноидальное пространство. По удалении мандрена из просвета иглы начинает выделяться спинномозговая жидкость. После измерения давления спинномозговой жидкости ее собирают в стерильную пробирку и срочно доставляют в лабораторию. Для диагностических целей достаточно вывести 5—6 мл жидкости. При подозрении на опухоль, абсцесс, цистицеркоз мозга, закрытую водянку мозга (см. Гидроцефалия) нужно соблюдать особую осторожность и извлечь по каплям не более 2—3 мл жидкости, частично вынув мандрен. Иглу удаляют вместе с мандреном, место укола смазывают спиртовым раствором йода и заклеивают коллодием. После спинномозговой пункции больного кладут на живот и санитары переносят его на руках с каталки на койку. Медсестра должна следить за тем, чтобы больной в течение 2—3 часов лежал в постели на животе, без подушки, а в последующем на боку. Во избежание осложнений после спинномозговой пункции больному рекомендуется строгий постельный режим не менее 2—3 дней.
Абсолютным противопоказанием к спинномозговой пункции являются гнойные процессы в пояснично-крестцовой области.
После спинномозговой пункции иногда может наблюдаться головная боль, боли в спине, тошнота, реже рвота и менингеальные симптомы, при которых целесообразно назначить гексаметилентетрамин (уротропин), анальгетики, препараты валерианы. Эти явления обычно проходят через 3—4 дня. У больных с опухолями головного мозга могут наблюдаться более грозные осложнения: тонические судороги, бессознательное состояние, нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, вызванные смещением мозга и ущемлением его ствола. Необходимо приподнять ножной конец кровати на 40—50 см и срочно вызвать дежурного врача.
Люмбальная пункция (punctio lumbalis; синоним: спинномозговая пункция, поясничный прокол) — операция, производимая для извлечения спинномозговой жидкости или для введения в спинномозговой канал лекарственных или контрастных веществ. Диагностическую люмбальную пункцию производят для исследования давления, цвета, прозрачности и состава спинномозговой жидкости, а также для введения в подпаутинное пространство контрастных веществ при производстве миелографии и пневмоэнцефалографии. С терапевтической целью люмбальную пункцию производят для временного снижения спинномозгового давления, извлечения значительного количества спинномозговой жидкости (до 10—30 мл) при менингитах и спинномозговой жидкости, содержащей большое количество крови и продуктов распада после операций на мозге, а также для введения в подпаутинное пространство лекарственных веществ.
Противопоказана люмбальная пункция при опасности возникновения или усиления тенториального грыжевидного вклинения височной доли мозга и ущемления миндалин в большом затылочном отверстии. Эти явления наблюдаются при субтенториальных опухолях и абсцессах мозга и при супратенториальном расположении их в случаях, когда имеются симптомы дислокации мозга. Люмбальную пункцию у этих больных производят только при абсолютных показаниях в условиях нейрохирургического стационара, так как нередко после пункции возникают срочные показания к оперативному вмешательству. При опасности развития дислокации мозга извлекают только небольшое количество спинномозговой жидкости (2—3 мл), необходимое для исследования. При этом с целью медленного выпускания жидкости мандрен только частично извлекают из просвета иглы.
Техника люмбальной пункции. Больного укладывают на бок с резко согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, со слегка согнутой головой, расположенной в одной горизонтальной плоскости с туловищем. После обработки кожи на обширном протяжении бензином, спиртом и йодом врач прощупывает остистые отростки и намечает место пункции. Обычно люмбальную пункцию производят в промежутке между остистыми отростками LIII и LIV, которые располагаются приблизительно на горизонтальной линии, соединяющей гребни подвздошных костей. В месте пункции строго в сагиттальной плоскости тонкой иглой вводят внутрикожно и подкожно вплоть до кости 1—3 мл 0,5% раствора новокаина, опасаясь при этом попадания иглы и введения раствора в подпаутинное пространство. После этого иглу извлекают и при помощи специальной иглы толщиной 0,5—1 мм, длиной 9—12 см, острый конец которой скошен под углом 45°, производят пункцию подоболочечного пространства. Просвет иглы закрыт хорошо-прилегающим и легко скользящим мандреном, внутренний отрезок которого точно соответствует просвету внутреннего конца иглы. Снаружи мандрен снабжен шероховатой шляпкой, за которую легко можно ухватиться при извлечении и введении мандрена. Иглу при пункции направляют строго в сагиттальной плоскости и несколько кверху так, чтобы она, пройдя кожу и подкожную клетчатку, желтую связку, эпидуральную жировую клетчатку, твердую и паутинную мозговые оболочки, попала в. подоболочечное пространство. В момент прокола твердой мозговой оболочки у врача возникает своеобразное ощущение «проваливания иглы». Далее иглу продвигают вперед еще на 1—2 мм и извлекают мандрен, после чего вытекает спинномозговая жидкость.
Тонкие перекладины, расположенные в подпаутинном пространстве, могут присосаться к просвету иглы, тем самым затруднив или прекратив истечение спинномозговой жидкости. При повороте иглы на 30— 180°, легком продвижении ее вперед или назад это препятствие может исчезнуть и жидкость начнет вытекать из иглы быстрее.
Если из иглы начинает вытекать кровянистая спинномозговая жидкость, являющаяся следствием повреждения кровеносных сосудов в момент производства пункции, а не субарахноидального кровотечения, при отсутствии противопоказаний следует продолжать выпускать жидкость. При этом нередко вскоре начинает вытекать прозрачная спинномозговая жидкость, пригодная для исследования.
С диагностической целью показано извлечение 2—3 мл спинномозговой жидкости (для проведения основных исследований ее состава). При необходимости других исследований (реакция Вассермана и т. д.) надо извлекать 5—8 мл жидкости. Для измерения давления спинномозговой жидкости широко применяют манометрическую трубку — согнутую под прямым углом стеклянную трубку диаметром 1 мм с двумя коленами — длинным вертикальным градуированным и коротким горизонтальным, соединенным полой резинкой с металлической канюлей. Свободный конец канюли вводят в наружный просвет пункционной иглы, из которого вытекает спинномозговая жидкость, направляющаяся в горизонтальное и вертикальное колено измерительной трубки. При высоком давлении жидкости, превышающем длину вертикального колена, последнее удлиняют при помощи дополнительной трубки, соединяющейся резиновой трубкой с вертикальным коленом.
Измерение давления спинномозговой жидкости, как правило, производят в положении больного лежа. Если в норме в поясничном отделе при исследовании в положении лежа давление колеблется в пределах 100—180 мм вод. ст., то при исследовании в сидячем положении оно за счет гидростатического давления повышается до 250—300 мм.