При общем осмотре прежде всего определяют положение больного. При выраженной сердечной недостаточности больные находятся в полусидячем положении. Обращают внимание на окраску кожных покровов и видимых слизистых оболочек, которая при заболеваниях сердца может быть синюшной (см. Цианоз). Нередко обнаруживают отеки. Для отеков, связанных с заболеваниями сердца, характерно появление их к вечеру на симметричных участках тела и перемещение при перемене положения больного (например, в положении лежа отеки располагаются в пояснично-крестцовой области, в положении сидя — на ногах). Обращают внимание на форму пальцев рук и ногтей; пальцы в форме барабанных палочек и ногти в форме часовых стекол бывают при затяжном септическом эндокардите, врожденных пороках сердца и др.
При осмотре области сердца иногда обнаруживают выпячивание грудной клетки в области сердца, которое называется сердечным горбом. Он возникает при резком увеличении сердца, особенно если это увеличение появилось в молодом возрасте.
Отмечают изменения в расположении верхушечного толчка (ритмичной пульсации в области верхушки сердца). У здоровых худощавых людей он располагается в V межреберье, кнутри от левой среднеключичной линии.
При гипертрофии левого желудочка площадь верхушечного толчка увеличивается, он смещается влево. При увеличении правого желудочка появляется пульсация в подложечной области. Сотрясение обширной площади грудной клетки, вызванное главным образом увеличенным правым желудочком и распространяющееся на грудину и подложечную область, называют сердечным толчком.
Затем осматривают сосуды шеи. Набухание и пульсация шейных вен характерны для недостаточности трехстворчатого клапана (см. Пороки сердца) и ослабления деятельности правого желудочка. Пульсацию сонных артерий наблюдают при недостаточности клапана аорты. Иногда отмечают пульсацию печени (при недостаточности трехстворчатого клапана).
Методом пальпации определяют свойства верхушечного толчка. При гипертрофии левого желудочка он усиливается, становится более высоким. В норме при пальпации других областей сердца никакой пульсации или дрожания не отмечают. При пороках сердца пальпаторно можно выявить дрожание грудной стенки на ограниченном участке (так называемое кошачье мурлыканье). Дрожание в области верхушки сердца, появляющееся во время диастолы, характерно для митрального стеноза (см. Пороки сердца); дрожание над аортой, возникающее во время систолы,— для сужения устья аорты. Пальпаторно исследуют периферические сосуды, которые в патологических условиях оказываются плотными и извилистыми, и определяют свойства артериального пульса (см.).
Рис. 1. Нормальные границы относительной (указаны контуром) и абсолютной (заштрихованы) сердечной тупости. Рис. 2. Проекция клапанов сердца на грудную клетку и точки их наилучшего выслушивания (указаны крестиком): 1— клапан аорты, 2 — клапан легочного ствола; 3 —митральный клапан; 4 — трехстворчатый клапан.
Перкуссия позволяет определить границы сердца (его размеры) и конфигурацию сердца. Перкуторно устанавливают границы той части сердца, которая прикрыта легкими (относительную тупость сердца), и той части сердца, которая непосредственно прилегает к грудной клетке (абсолютную тупость сердца). Над относительной тупостью сердца определяется притупление перкуторного звука, а над абсолютной тупостью сердца — тупой перкуторный звук. Границы относительной тупости (рис. 1) соответствуют истинным размерам сердца. Правая граница сердца образована в основном правым предсердием, левая — левым желудочком, верхняя — конусом легочного ствола и ушком левого предсердия. При определении границ сердца находят наиболее удаленные от срединной линии точки сердечного контура. В норме наиболее удаленная точка правого контура сердца расположена в IV межреберье на 1 см вправо от правого края грудины, левого контура сердца — в V межреберье на 0,5—1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Верхняя граница сердца в норме лежит в III межреберье по левой окологрудинной линии.
При определении размеров сердца обычно находят поперечник сердца. Для этого измеряют кратчайшее расстояние от найденной точки правого сердечного контура до срединной линии и от найденной точки левого сердечного контура до той же линии. Сумма этих расстояний составляет поперечник сердца, равный 11,5—13 см.
Для определения конфигурации сердца находят дополнительно границы правого сердечного контура в III межреберье, а левого в III и IV межреберьях и соединяют найденные точки справа от грудины и слева. Во II межреберье перкуторно определяют ширину сосудистого пучка, которая в норме равна 4—5 см.
Границы сердца и его конфигурация изменяются при заболеваниях самого сердца и его смещениях при заболеваниях органов грудной полости (плевра, легкие и др.). Увеличение границ сердца вправо обычно обусловлено расширением правого предсердия и правого желудочка (при пороках дву- и трехстворчатого клапана, некоторых врожденных пороках сердца, легочном сердце и др.). Увеличение границ сердца влево и вниз вызывается увеличением левого желудочка (при аортальных пороках сердца, артериальной гипертонии, кардиосклерозе). Увеличение границы сердца вверх появляется при увеличении левого предсердия и расширении конуса легочного ствола (часто при митральном стенозе). Увеличение границ сердца во всех направлениях возникает в результате увеличения всех его отделов (при комбинированных пороках сердца, миокардите), а также при скоплении жидкости в полости перикарда.