Электроодонтодиагностика

В разделе обобщен многолетний опыт Рубина Л. Р., который в течение 26 лет занимался научной, врачебной и педагогической деятельностью в Московском медицинском стоматологическом институте. В разделе представлены данные по изучению иннервационного аппарата пульпы зуба в возрастном аспекте. Рассмотрены основы электроодонтодиагностики. Приведено описание данного метода исследования электровозбудимости нервов зуба в норме и при заболеваниях зубов и околозубных тканей. Рассчитано на врачей-стоматологов.

Автору проф. Л. Р. Рубину принадлежит видная роль в углублении теоретических и практических знаний, необходимых для использования физических методов диагностики и лечения в клинической стоматологии. Им подготовлены специальные кадры физиотерапевтов-стоматологов; по его инициативе и при его участии проведены семинары и конференции, посвященные вопросам физиотерапии в стоматологии.
Отмечая несовершенство общепринятых средств диагностики таких стоматологических заболеваний, как различного рода патологические процессы в тканях зубов, и, в частности, в пульпе, автор считает наиболее перспективным метод дифференциальной электродиагностики. Предпосылкой к изложению метода электроодонтодиагностики служат общие сведения об особенностях иннервации зубов, возбудимости их, данные о реактивности пульпы зубов в норме, при дегенеративных и регенеративных состояниях ее и пр., а также сведения о механизме раздражающего действия электрического тока, биоэлектрических явлениях, законах полярного раздражения и других процессах, связанных с применением электроодонтодиагностики.
В разделе обоснована методика электроодонтодиагностики, описаны электроаппараты и методы использования их в клинике как при непосредственных поражениях зубов, так и при ряде патологических процессов в челюстях.
Раздел принесет существенную пользу практическим врачам-стоматологам.

Содержание

Электроодонтодиагностика — это определение реакции чувствительных нервов зуба на раздражение электрическим током. При заболеваниях пульпы в патологический процесс в той или иной мере вовлекаются и ее нервные элементы, что сказывается на их возбудимости и проводимости. Определение электровозбудимости чувствительных нервов зуба дает, таким образом, возможность судить о состоянии пульпы. Для такого исследования применяется специальный аппарат, позволяющий наносить раздражения как постоянным, так и переменным током (к последнему следует прибегать только в тех случаях, когда из-за выраженной поляризации зубных тканей исследование постоянным током становится невозможным). Многоомный потенциометр позволяет плавно регулировать напряжение, подаваемое на больного. Величина тока, пропускаемого через зуб, измеряется при помощи микроамперметра, включенного в цепь пациента. Раздражения наносятся импульсами при помощи кнопки, позволяющей замыкать и размыкать цепь больного. Интенсивность импульсов увеличивают до тех пор, пока в зубе не появится первое легкое ощущение боли, о чем больной сразу же должен дать знать (произнести звук «а»). При раздражении током зуба, даже с частично сохранившейся пульпой, возникает легкое ощущение боли (укол, жжение). Если же пульпа полностью погибла, возникает тактильное ощущение (прикосновение, толчок), поскольку в первую очередь раздражению подвергается перицемент, богато снабженный тактильными волокнами. Тактильное чувство может возникнуть и в зубах с сохранившейся пульпой — при невритах луночковых нервов и после анестезии, когда в первую очередь выключается болевая чувствительность.
Для включения больного в цепь применяют два электрода. Пассивный электрод (свинцовая пластинка размером 10X10 см) вместе с увлажненной гидрофильной прокладкой помещают на тыльную поверхность кисти и фиксируют бинтом. Активный электрод (проволока из нержавеющей стали, укрепляемая в специальном электрододержателе из изолирующего материала; рабочая часть обернута тонким слоем ваты, смачиваемой водопроводной водой) стерилизуют кипячением. Электрододержатель перед исследованием тщательно протирают спиртом. Исследуемый зуб обкладывают ватными валиками и при помощи ватных шариков высушивают его в направлении от режущего края к шейке. Зуб должен быть свободен от налета, камня (по крайней мере на участках, подлежащих исследованию). Активный электрод помещают на чувствительные точки зуба: середина режущего края — во фронтальных зубах, вершина щечного бугра — на премолярах, вершина щечно-медиального бугра — на молярах. С этих точек реакция вызывается при минимальном токе. В кариозных зубах наряду с обычными чувствительными точками исследование проводят и со дна кариозной полости (предварительно ее обрабатывают, снимая но мере возможности размягченный дентин, хорошо высушивают и исследуют в 4—5 точках дна). Исследование с дентина проводят сухим электродом (без ваты). При определении электровозбудимости зубов с большими пломбами (когда бугры разрушены), большими апроксимально расположенными кариозными полостями или в случаях, когда сопротивление бугров очень велико и получаемый при максимальном напряжении ток недостаточен, чтобы вызвать реакцию, исследование надо производить с пломбы, бороздки, а в передних зубах — с язычной стороны над бугорком. Полученные при этом результаты дают лишь приближенное представление о состоянии пульпы. Для получения более
точных данных зубы приходится распломбировывать. В тех случаях, когда устья каналов доступны для исследования, следует определить возбудимость в каждом канале отдельно, что дает самое верное представление о состоянии корневой пульпы. Во избежание ошибок, связанных с утечками тока, врач, исследующий зубы, должен работать в резиновых перчатках. Вместо металлического зубного зеркала нужно пользоваться пластмассовым шпателем. Исследование проводят вдвоем: один держит активный электрод на чувствительной точке зуба, другой сидит у аппарата и, раздражая зуб кратковременными импульсами тока, определяет пороговую силу, при которой возникает первое ощущение.
Здоровые зубы (независимо от групповой принадлежности) реагируют на токи от 2 до 6 мкА. Пороговая реакция на токи меньше 2 мкА или больше 6 мкА свидетельствует о патологических изменениях в зубах.
Повышение возбудимости, т. е. реакция на токи меньше 2 мкА, чаще всего наблюдается при пародонтозе и в зубах, подвергающихся постоянной травме (например, при патологическом прикусе).

Понижение электровозбудимости, т. е. пороговая реакция на токи больше 6 мкА, может быть обусловлена разными причинами. Одной из таких причин может быть заболевание ветвей тройничного нерва (которые снабжают чувствительными волокнами зубные ткани), его надъядерных путей, или соответствующих отделов коры головного мозга. Диагностика в этих случаях не представляет затруднений: наряду с нарушением возбудимости во всех зубах, снабжаемых пострадавшей ветвью тройничного нерва, определяется расстройство поверхностной чувствительности на соответствующих участках кожи и слизистой оболочки полости рта. Значительно чаще причиной понижения возбудимости является поражение ткани пульпы и вовлечение в патологический процесс нервов, расположенных в очаге поражения. Чем резче выражены изменения в пульпе, тем ниже электровозбудимость зуба. Если при исследовании зуба со всех чувствительных точек реакция наступает только на токи больше 60 мкА, то это свидетельствует о гибели коронковой пульпы; появление же реакции на токи выше 100 мкА говорит о гибели и корневой пульпы.
Эти характеризующие электровозбудимость данные верны в отношении зубов с совершенно сформированными корнями. Электровозбудимость зубов с несформированными корнями находится в тесной зависимости от стадии развития корней: по мере роста корней она повышается и к моменту их полного формирования достигает нормальных цифр.
Современная классификация, а следовательно, диагностика кариеса зуба, основывается только на данных о глубине поражения его твердых тканей. Лечение сводится к заполнению дефекта пломбировочным материалом. Между тем при кариесе в пульпе нередко наблюдаются изменения как дегенеративного (отложения солей кальция, сетчатая атрофия, вакуолизация в слое одонтобластов, образование довольно больших кистоподобных полостей и др.), так и воспалительного характера. Эти изменения могут быть настолько резко выражены, что требуют специального терапевтического вмешательства (ампутация коронковой пульпы или даже депульпация зуба). Определить эти изменения в клинике можно только при исследовании электровозбудимости зуба.

Диагноз как острого, так и хронического пульпита ставят на основании болевого синдрома, анамнеза и некоторых визуальных данных. Однако выбрать правильный метод лечения (сохранение пульпы или ее некротизация), установить тяжесть процесса и его протяженность не всегда оказывается возможным. Попытки основываться в этих случаях на характере болей (их интенсивности, частоте, продолжительности) приводят к грубым ошибкам. Об этом свидетельствует большой процент (80—90) расхождений между клиническими и патологоанатомическими диагнозами. Боль далеко не всегда эквивалентна тяжести процесса. Небольшой по протяженности очаг может вызвать мучительные боли, а обширный, разлитой процесс нередко протекает без боли. При сильной боли электровозбудимость может быть мало или вовсе не изменена (что свидетельствует о мало выраженных морфологических изменениях в ткани пульпы) и, наоборот, при мало выраженной боли может быть резко понижена (что свидетельствует о тяжелых морфологических изменениях в пульпе). Правильное использование данных электроодонтодиагностики способствует довольно точному установлению состояния пульпы и назначению правильного лечения.
Немалую роль играет электроодонтодиагностика и при периодонтитах зубов с непроходимыми корневыми каналами. Лечение пульпитов таких зубов проводится, как правило, ампутационным методом. Дальнейшие  изменения оставшейся в непроходимых каналах пульпы обычно не прослеживаются, хотя от этих изменений зависит состояние периодонта и зуба в целом. В одних случаях пульпа в корневых каналах не изменяется (электровозбудимость в пределах нормы) и служит надежным барьером для периодонта; в других она быстро погибает (электровозбудимость отсутствует); в отдельных случаях воспалительный процесс носит острый характер и дает типичную клиническую картину острого пульпита, исходом которого является или гибель корневой пульпы, или переход процесса в хронический (электровозбудимость обычно более или менее понижена). Но чаще всего воспалительный процесс с самого начала носит хронический характер. При распространении процесса на заапикальную область на первый план выступают изменения в периодонте. Лечебные мероприятия в этих случаях направлены на борьбу с заболеванием периодонта без учета состояния пульпы. Такое лечение бесперспективно. Лечение же, направленное на ликвидацию воспалительного процесса в корневой пульпе или на ее некротизацию, способствует ликвидации патологического процесса в периодонте и сохранению зуба.
У людей, перенесших остеомиелит челюсти, нередко наблюдается скрыто протекающий некроз и инфицирование пульпы в результате проникновения инфекции (через апикальное отверстие) и тромбоза сосудов пульпы во внешне здоровых зубах. Пораженные зубы становятся очагами вторичной инфекции и причиной рецидива остеомиелита. Такие зубы должны быть трепанированы и соответствующим образом обработаны, а каналы их тщательно запломбированы.
Поэтому по ликвидации острых явлений остеомиелита необходимо провести электроодонтодиагностику всех интактных зубов больной челюсти не только в очаге остеомиелитического процесса. При остеомиелитах следует иметь в виду, что невозбудимость зубов может быть обусловлена и вовлечением в процесс луночковых нервов; это определяется на основании данных исследования возбудимости зубов и чувствительности слизистой оболочки, снабжаемых соответствующим нервом. Дифференцировать невозбудимость зубов в результате гибели пульпы от невозбудимости, причиной которой является повреждение луночкового нерва, приходится и при травмах челюсти. При травмах зубов никогда не следует торопиться с трепанацией, даже в случаях полного отсутствия возбудимости. Больным следует назначить соответствующую терапию и повторно исследовать пострадавшие зубы. Опыт показывает, что в одних зубах возбудимость восстанавливается, в других, наоборот, она, постепенно понижаясь, исчезает. У этой группы больных некроз пульпы в некоторых зубах протекает бессимптомно. Такие зубы через тот или иной промежуток времени могут стать источником ряда осложнений (кисты, остеомиелит). Поэтому у больного, получившего травму зубов, необходимо исследовать не только те зубы, в которых он ощущает боль, но и зубы, примыкающие к ним, и антагонисты.
При переломах корня в области апикальной трети и даже на уровне его середины с депульпацией зуба также не следует торопиться. Если в апикальной части корня сохранилась живая пульпа (что устанавливается на основании данных электроодонтодиагностики), то при правильном лечении происходит полная консолидация отломков. Следует иметь в виду, что на рентгенограмме отчетливо видно место перелома, так как вновь образованный дентин минерализован значительно меньше обычного.
При больших радикулярных кистах далеко не всегда легко определить «виновный» зуб. Цвет зубов, которые по рентгенограмме погружены в кисту, часто не изменен. Только электроодонтодиагностика может помочь определить, от какого зуба «исходит» киста. Однако иногда верхушка корня совершенно здорового зуба может проецироваться на очень ограниченном участке разрежения, которое начинается в области верхушки корня соседнего зуба, но на рентгенограмме полностью не определяется. Уточнить диагностику в этих случаях можно только при помощи электроодонтодиагностики.
Электроодонтодиагностика, однако, не только помогает правильно поставить диагноз. Ее роль значительно шире, так как она позволяет проследить как динамику патологического процесса, так и эффективность терапии.