Явления дегенерации и регенерации нервов пульпы

Процессы де- и регенерации иннервирующих зубы альвеолярных нервов не находятся в поле зрения практического врача, между тем с ними постоянно приходится сталкиваться в клинике. Травмы (главным образом переломы), новообразования, остеомиелиты, оперативные вмешательства на челюстях, гаймориты обычно сопровождаются повреждением соответствующих альвеолярных нервов. Особенно часто приходится встречаться с травмами нижнелуночкового нерва при мандибулярной анестезии и при удалении нижних зубов. Гораздо реже (но чаще, чем это принято думать) наблюдаются инфекционные невриты луночковых нервов.

Во всех перечисленных случаях имеют место дегенеративные процессы в нервах, которые сопровождаются выраженными воспалительными и дистрофическими явлениями в соответствующих участках зубо-челюстной системы. По мере того как дегенеративные процессы в нервах сменяются регенеративными, патологические явления в соответствующих тканях (кроме, конечно, необратимых) постепенно идут на убыль. Все сказанное относится, естественно, и к пульпе. Вот почему четкое представление о том, как протекают процессы де- и регенерации в нервах пульпы, умение проследить за динамикой этих процессов имеют сугубо важное значение, так как это позволяет врачу активно вмешаться и ускорить процессы реиннервации и тем самым предотвратить необратимые изменения в пульпе (а такие лечебные мероприятия в нашем распоряжении имеются).

Проблеме дегенерации и регенерации при поражениях периферической нервной системы посвящена огромная литература. Однако изучению этих процессов в альвеолярных, а тем более в зубных нервах уделено очень мало внимания. По этому вопросу имеются только отрывочные сведения.

Выжигая гассеров узел у кошек и собак, И. М. Оксман (1947) уже через 48 ч после операции наблюдал в нервах пульпы появление вакуолей и варикозных утолщений по ходу осевых цилиндров и их более интенсивную окраску. Лишь единичные волокна находились в стадии распада. Через 51—64 ч наступает типичная валлеровская дегенерация подавляющего большинства нервных волокон; мякотные оболочки распадаются на овоиды. Через 96—120 ч после травмы хорошо виден процесс рассасывания распавшихся нервных волокон. Однако среди них можно видеть тонкие нервные волокна, находящиеся лишь в стадии раздражения. Автор полагает, что эти волокна относятся к симпатическим (идущим, следовательно, непосредственно от шейного отдела пограничного ствола).

П. Я. Герке (1947) производил одно- и двусторонние перерезки нижнеальвеолярного нерва у щенят. В первые сутки после операции автор наблюдал повышенную аргентофилию нервных волокон пульпы и пародонта. На вторые сутки по ходу осевых цилиндров появлялись варикозные утолщения и вакуоли. На 4-е сутки отмечен распад нервных волокон; на 14-й день — полное рассасывание продуктов распада в пульпе зубов. На 16-й день наблюдалось врастание нервных волокон из рубца в периферический отрезок поврежденного нерва. На 30-й день регенерирующие волокна были обнаружены в пульпе премоляра.

Наиболее подробно процессы де- и регенерации нервов пульпы после перерезки нижнеальвеолярного нерва прослежены В. А. Курицыной (1959). Через 6 ч после операции в нервных волокнах пульпы и пародонта автор наблюдала изменения в виде повышенной аргентофилии и образования варикозных утолщений по ходу осевых цилиндров. В течение последующих 6 ч описанные изменения в осевых цилиндрах нарастали и в это же время отмечался распад на фрагменты осевых цилиндров большинства нервных окончаний и претерминальных волокон как в пульпе, так и в пародонте. В мякотных волокнах пульпы и пародонта отмечена более бледная, чем в норме, окраска и появление утолщений по ходу волокон (что принято считать признаком раздражения). Через 24 ч в терминальных и претерминальных нервных волокнах пульпы наблюдался процесс рассасывания продуктов распада осевых цилиндров. Часть мелких мякотных волокон находится к этому времени в стадии распада. В более крупных определяются суженные участки, обусловленные распадом осевых цилиндров.

В последующие сутки наблюдался почти полный распад осевых цилиндров и мякотных оболочек в нервных пучках пульпы. Среди них встречались лишь единичные тонкие нервные волокна, находящиеся в стадии раздражения. Хорошо видно рассасывание продуктов распада в терминальных и претерминальных волокнах. Полное рассасывание заканчивалось через 1—1,5 нед после операции.

Через две недели начинается невротизация пульпы и пародонта. Реиннервация постепенно распространяется от 5 коренного зуба к резцу. Через 3 нед в 5 коренном зубе уже видны зрелые мякотные волокна с хорошо видимыми перехватами Ранвье и тонкие мякотные нервные волокна в четвертом и даже третьем коренных зубах. На 30-й день количество регенерированных нервных волокон увеличивается. Увеличивается и их диаметр. Большинство волокон покрыто мякотными оболочками с отчетливо выраженными перехватами Ранвье. В пульпе и пародонте коренных зубов к этому времени видны уже нервные окончания. Спустя 1,5—2 мес после операции количество и диаметр мякотных нервных волокон продолжают нарастать, но не достигают нормальных величин. Нервные же окончания почти полностью восстановлены. Через 90—120 дней регенерированные нервные волокна и по количеству, и по диаметру приближаются к норме (кроме резца).

Денервация, наступающая после перерезки нижнеальвеолярного нерва, как уже было указано, приводит к воспалительным и дистрофическим процессам в иннервируемой им области. Эти же процессы наблюдаются и в пульпе. Через 6 ч после операции кровеносные сосуды пульпы и пародонта резко расширены и переполнены кровью. В последующие 6 ч определяются отек пульпы и пародонта и незначительная инфильтрация их лейкоцитами. Через 24 ч отмечаются стаз крови в сосудах пульпы и пародонта, а также усиление отека и инфильтрации соединительной ткани лейкоцитами (с преобладанием лимфоцитов). В последующие сутки отек и инфильтрация лимфоцитами, особенно хорошо выраженная у основания и вершины пульпы, нарастают. Через 3—5 дней расширение и переполнение сосудов кровью в пульпе и пародонте продолжают держаться. Инфильтрация лимфоцитами пульпы нарастает, лимфоидные скопления приобретают округлую форму. В единичных случаях в пульпе обнаруживается сетчатая атрофия с образованием пристеночных вакуолей в слое одонтобластов. На 7— 10-й день расширение сосудов в пульпе и пародонте держится, отек тканей и инфильтрация лимфоцитами сохраняются. В отдельных случаях в пульпе зубов наблюдается образование крупной пристеночной полости, окруженной соединительнотканной капсулой. Внутри такой полости находятся жидкость, дегенеративно измененные клетки пульпы и лейкоциты.

На 14—21-й день после операции продолжают наблюдаться резкое расширение кровеносных сосудов, отек соединительной ткани и инфильтрация ее лимфоцитами. На 30-й день наступают незначительное сужение кровеносных сосудов и уменьшение инфильтрации соединительной ткани лимфоцитами.

С наступлением реиннервации пульпы и пародонта наступают уменьшение диаметра кровеносных сосудов, уменьшение отека и инфильтрации лейкоцитами соединительной ткани (В. А. Курицына, 1959).