Невралгия тройничного нерва характеризуется приступообразными болями в области, иннервируемой нервным стволом или его периферическим отрезком. Обычно при невралгии тройничного нерва боль распространяется не на всю область, иннервируемую всеми тремя ветвями, а на область, иннервируемую одной из трех ветвей, причем чаще второй и третьей ветвями и реже на область, иннервируемую первой ветвью.
Заболевание наблюдается примерно в одинаковой степени у мужчин и у женщин, преимущественно в возрасте от 40 до 50 лет.
Следует различать истинную (идиопатическую) и вторичную (симптоматическую) невралгию.
При истинной невралгии, несмотря на самое тщательное обследование больного, не удается установить причину заболевания.
Отдельные авторы считают, что частые болевые приступы весной и осенью дают основание связывать невралгию тройничного нерва с сезонным фактором, однако это требует доказательства, тем более что воспаление тройничного нерва при невралгии в отличие от неврита исключается.
Как правило, боли возникают только на одной стороне лица, иннервируемой соответствующей ветвью, с иррадиацией иногда и на другие области. Невралгия тройничного нерва на обеих сторонах встречается крайне редко.
В противоположность истинной невралгии этиология и патология вторичной невралгии тройничного нерва имеет весьма разнообразный характер.
Вторичная (симптоматическая) невралгия может быть вызвана инфекционными болезнями (грипп, малярия, сифилис, туберкулез); продолжительной интоксикацией ядами (алкоголь, никотин, ртуть, свинец); биохимическими изменениями в тканях, связанными с нарушением обмена веществ (подагра, диабет); заболеваниями мозга или его оболочек; давящими на нервный ствол экзостозами; заболеваниями носа и придаточных полостей; опухолями челюстей; разнообразными патологическими состояниями зубов и челюстей;
Последние занимают большое место в этиологии вторичной невралгии тройничного нерва. Поэтому стоматолог должен самым тщательным образом обследовать при невралгии тройничного нерва челюстно-лицевую область, чтобы обнаружить или исключить наличие одонтогенного процесса.
К одонтогенным процессам, которые могут вызвать боли невралгического характера, относятся острый и хронический пульпит, острый и хронический периодонтит, нарушение в заживлении после удаления зуба (альвеолит), выстоящие острые края альвеолы, в отдельных случаях ретенированные зубы.
Обследование зубов и челюстей при невралгии тройничного нерва является поэтому первоочередной задачей стоматолога: ликвидация одонтогенного очага может привести к полному излечению невралгии. В литературе описаны случаи, когда удаление обнаруженного на рентгеновском снимке остаточного корня или выскабливание остаточного периапикального очага приводило к положительному результату.
Болевые приступы возникают обычно совершенно неожиданно и имеют различный характер (стреляющий, колющий, режущий, сверлящий) и разную интенсивность. В тяжелых случаях боль интенсивно нарастает и причиняет невыносимые страдания больному. Нередко болевые приступы вызываются или усиливаются при прикосновении к коже лица (при умывании), к слизистой оболочке преддверия рта или неба (пищей при еде), при сокращении мимических и жевательных мышц (при разговоре, жевании), а также под влиянием психических возбуждений. Иногда даже прикосновение к коже лица пораженной области папиросной бумагой вызывает болевой приступ.
Поэтому стоматологическое обследование такого больного следует производить с большой осторожностью, тем более что установление характера невралгии — истинной или вторичной — чрезвычайно важно для выбора метода лечения. При этом надо иметь в виду, что явления истинной и симптоматической невралгии могут быть совершенно тождественны.
Вследствие приступообразных болей при разговоре, чистке зубов, умывании, приеме пищи полость рта больных невралгией тройничного нерва нередко находится в антигигиеническом состоянии; прием пищи затруднен, больные ослабевают и теряют в массе.
Картина болевого приступа при невралгии тройничного нерва весьма типична. Больной неожиданно настораживается, перестает разговаривать, лицо его принимает страдальческое выражение. Он трет рукой или платком больное место, корчится от боли и т. п. Обычно чувство боли вначале появляется в определенной точке, затем распространяется по ходу той или иной ветви тройничного нерва.
Боль имеет разнообразную иррадиацию: при невралгии второй ветви она может распространяться на третью ветвь, при невралгии нижнего альвеолярного нерва — на ушно-височный нерв и т. д.
Болевые приступы часто сопровождаются сокращением и подергиванием мимических или жевательных мышц, а также рядом вегетативных симптомов: гиперемией лица и конъюнктивы, слезотечением, усиленным выделением носовой слизи, саливацией, потоотделением. Продолжительность приступов постепенно нарастает: от нескольких секунд до нескольких минут, а в особо тяжелых случаях приступы длятся часами. Постепенно светлые промежутки между приступами становятся все короче; некоторые больные начинают испытывать боль даже ночью при отсутствии всяких движений в челюстно-лицевой области. При истинной невралгии тройничного нерва болевые приступы ночью, как правило, не наблюдаются.
Это обстоятельство очень важно в дифференциально-диагностическом отношении, так как нередко помогает отличить невралгию тройничного нерва от пульпита, при котором боль, как известно, усиливается ночью, особенно при горизонтальном положении больного.
При невралгии тройничного нерва больные в промежутках между болевыми приступами не испытывают болезненных ощущений, если не считать повышенной чувствительности при давлении на места выхода надглазничного, подглазничного или подбородочного нервов из костных отверстий. Однако этот симптом бывает выражен достаточно четко далеко не во всех случаях невралгии, и поэтому его нельзя считать патогномоничным для этой болезни.
Следует иметь в виду, что нередко больные упорно указывают на здоровый зуб как на источник боли. Это приводит иногда к тому, что врач неосторожно, уступая требованию больного, удаляет ему здоровый зуб. Такое вмешательство, как правило, не приносит никакого результата, приступы продолжаются, и больной через некоторое время просит врача удалить соседний зуб. В результате такого неосмотрительного вмешательства больные невралгией тройничного нерва могут лишиться нескольких зубов.
Больной невралгией тройничного нерва должен быть обследован рядом специалистов: терапевтом, невропатологом, стоматологом, отоларингологом, эндокринологом.
Важно установить, с какой невралгией — истинной или симптоматической — врач имеет дело. Если речь идет о симптоматической невралгии и причина заболевания предположительно установлена, лечение должно заключаться в устранении причины определенным специалистом в зависимости от патологического процесса.
При установленной истинной невралгии прежде всего следует определить, чем вызываются болевые приступы: поражением периферического участка второй ветви (нижнеглазничного нерва) или периферического участка третьей ветви тройничного нерва (нижнечелюстного или подбородочного нервов), поражением более центрально расположенных отделов нерва (лечение невралгии надглазничного нерва обычно не входит в компетенцию стоматолога) .
Для этой цели мы пользуемся пробной инъекцией 2 мм 2% раствора новокаина с адреналином с помощью проводникового обезболивания периферических ветвей тройничного нерва в зависимости от локализации боли.
Если после впрыскивания 2% раствора новокаина с адреналином болевые ощущения в области иннервируемой подглазничным, нижним альвеолярным или подбородочным нервом прекращаются хотя бы на срок действия анестезии, можно предположить наличие поражения в выключенном ограниченном участке.
Интересно, что в отдельных случаях пробная инъекция 2% раствора новокаина с адреналином приводит к длительному прекращению приступов боли. Мы нередко наблюдали случаи, когда такие пробные инъекции приводили к исчезновению болевых приступов на срок около двух лет. Объяснение этому найти трудно. Может быть, некоторый свет проливают экспериментальные исследования, в результате которых обнаружены дегенеративные изменения в нерве при эндоневральной инъекции 4% раствора новокаина.
В ряде случаев истинной невралгии тройничного нерва положительный эффект достигается при облучении соответствующего участка рентгеновскими лучами, применении диадинамических токов Бернара, проведении курсов инъекций витаминов В1 и В2, приеме перорально тегретола или финлепсина (по одной таблетке 3—4 раза в день; по получении эффекта по 1/2 таблетки 2 раза в день). В процессе лечения надо контролировать формулу крови, так как иногда имеет место лейкопения; возможны также аллергические реакции. В таких случаях препарат следует отменить.
Наиболее эффективным является хирургическое лечение с целью перерыва проводимости нервного ствола: впрыскивание в нерв 96% спирта, выкручивание отрезка нерва (невроэкзерез), перерезка нерва (невротомия), резекция части нерва ( неврэктомия).
Особенно широко используется в практике метод впрыскивания в нерв 96% спирта.
Морфологические изменения в нервном стволе после впрыскивания спирта заключаются в развитии дегенеративных процессов некробиотического характера, обычно заканчивающихся рубцом.
При впрыскивании спирта в нервный ствол попутно происходит смачивание находящейся рядом артерии, благодаря чему разрушаются нервные сплетения в периартериальной клетчатке и адвентиции. В результате наступают изменения, аналогичные изменениям при периартериальной симпатэктомии.
В целях безболезненного введения спирта целесообразно на другой день после пробной инъекции ввести сначала 1 мл 2—4% раствора новокаина у соответствующего отверстия или непосредственно в него, после чего через 3—5 мин, т. е. после наступления анестезии, ввести 1 — 1,5 мл 96% спирта. При этом надо помнить, что спирт лучше вводить непосредственно в отверстие.
Практически инъекция спирта легкодоступна в верхнеглазничное, нижнеглазничное и подбородочное отверстия.
Техника инъекций спирта не представляет особенностей по сравнению с проводниковым обезболиванием, но требует продвижения иглы в канал. В отдельных случаях при анатомических отклонениях в положении соответствующего отверстия можно обнажить его, что облегчает попадание иглы в канал.
При повторных инъекциях спирта следует продвигать иглу в канал несколько глубже, чтобы прервать проводимость нерва в том месте, где еще не было рубца, образованного первой инъекцией.
Включение подбородочного нерва целесообразно производить оперативным путем (невроэкзерез), учитывая, что инъекции алкоголя в подбородочное отверстие вызывают рубцовые изменения, затрудняющие б дальнейшем акт жевания.
Послеинъекционные осложнения, вызванные введением спирта, выражаются в припухании мягких тканей, которое исчезает через 5—8 дней, а также в незначительном кровоизлиянии вследствие возможности ранения иглой находящегося рядом сосуда. В случае прободения иглой верхней стенки подглазничного канала и попадания спирта в глазницу немедленно появляется отек нижнего века или обоих век, однако это осложнение может встретиться лишь при слишком глубоком продвигании иглы в канал.
После впрыскивания спирта наступает обезболивание иннервируемого соответствующим нервом участка. Длительность этого обезболивания различна — от нескольких месяцев до двух лет и зависит от техники исполнения этой манипуляции, а также от срока регенерации нерва.
В последнее время с целью задержать процесс регенерации нерва предложено вставлять в нижнеглазничное и подбородочное отверстия серебряные штифты. И все же сила регенерации нерва настолько велика, что, несмотря на серебряные штифты, проводимость нерва восстанавливается и болевые приступы возобновляются.
В случаях, когда инъекции спирта недостаточно эффективны, следует прибегнуть к обнажению подглазничного или подбородочного отверстий для производства невроэкзереза. Техника обнажения этих отверстий проста и не представляет никаких трудностей.
Обнажение нижнеглазничного отверстия оперативным путем целесообразнее производить со стороны преддверия рта, а не экстраорально, так как при этом имеется возможность избежать повреждения лицевого нерва. Технически еще проще обнажение подподбородочного отверстия, которое всегда следует производить со стороны преддверия рта. Учитывая регенеративные способности нерва, не следует ограничиваться невротомией, надо удалять по возможности больший отрезок нерва, вытягивая его сколько возможно из соответствующего канала. Обнажение нижнечелюстного отверстия целесообразно производить интраорально.
При поражении центрального отрезка одной из ветвей тройничного нерва приходится прибегать к внутричерепным вмешательствам, которые должен осуществлять нейрохирург.
Имеется ряд других, менее эффективных методов лечения невралгии тройничного нерва, которые иногда дают неплохой результат.
Так, при лечении невралгии тройничного нерва используются лечебные свойства несовместимой иногруппной крови, тканевая терапия, подкожные инъекции стекловидного тела.
Перечисленные методы стимулирующей терапии не всегда дают хорошие результаты. К ним целесообразно переходить только в тех случаях, когда инъекции спирта или невроэкзерез неэффективны.
В самое последнее время предложен метод лечения невралгии тройничного нерва гипнозом. Механизм действия гипноза в этом случае неясен.
Хотя невралгия тройничного нерва не угрожает жизни больного, тем не менее прогноз заболевания серьезен. Больные лишаются возможности нормально питаться и работать, теряют в массе, ослабевают, психическое состояние их становится тяжелым. Поэтому лечение невралгии тройничного нерва лучше проводить в начальной стадии, когда удается получить наиболее благоприятный эффект.