Клиническая картина одонтогенных воспалительных процессов до периода применения антибиотиков характеризовалась острым течением, резко выраженной интоксикацией организма, наклонностью к распространению процесса на соседние области, переходом острых форм в хронические с обширной секвестрацией челюстных костей (А. Е. Верлоцкий, 1936; С. Н. Вайсблат, 1938; В. Ф. Войно-Ясинецкий, 1946).
Использование антибиотиков в терапии гнойно-воспалительных заболеваний привело на первых этапах к резкому изменению клинического течения их. По данным К А. Молчановой (1948, 1956), смертность в стоматологической клинике 2-го МГМИ от тяжелых септических флегмонозных процессов лица и шеи до применения антибиотиков наблюдалась в 1,7% случаев, после использования их снизилась в два раза. Н. М. Александров, Р. Ф. Низова (1965), А. И. Варшавский (1966), Л П. Яковлева (1966) также указывают на изменения клинического течения одонтогенных воспалительных процессов и, наряду с этим, отмечают преобладание в этот период стертых, атипичных форм, почти полное исчезновение тяжелых осложнений.
Широкое применение антибиотиков при лечении заболеваний воспалительного характера не только оказало благоприятное влияние на течение процесса, но и одновременно способствовало появлению новых форм микробной флоры, постепенному изменению чувствительности штаммов бактерий к отдельным антибиотикам В связи с этим клиническая картина одонтогенных воспалительных процессов приобретает своеобразный характер — возникают новые формы заболевания, требующие иного подхода при выборе методов лечения.
Мы изучали особенности клинического течения воспаления челюстей и прилежащих к ним мягких тканей у больных, находившихся на лечении в стационаре кафедры хирургической стоматологии Киевского медицинского института.
С сентября 1969 г. по ноябрь 1970 г. обследовано 63 больных с острыми и хроническими одонтогенными воспалительными процессами. У 6 человек был острый остеомиелит нижней челюсти, у 40 — одонтогенные флегмоны, у 17 — хронические остеомиелиты нижней челюсти.
По возрасту больные распределялись следующим образом: от 16 до 20 лет —4 человека, от 21 года до 30 лет— 27, от 31 года до 40 лет — 19, от 41 года до 50 лет — 9, старше 51 года — 4 человека. Женщин было 34, мужчин — 29.
Следует отметить, что большая часть больных (41 человек) обратилась за медицинской помощью в первые 3 дня от начала заболевания, у 34 из них произведено удаление причинного зуба в этот же срок. До поступления в клинику антибиотики получали только 8 больных из 63. По нашим данным, причиной заболевания в 93,7% случаев были зубы нижней челюсти.
При поражении околочелюстных мягких тканей наиболее часто подвергались воспалительному процессу ткани подчелюстных областей (18 случаев); у 12 больных мы наблюдали одновременное поражение двух и больше смежных областей (сочетание флегмоны височной области и флегмоны щеки; подчелюстной, подмассетериальной и флегмоны дна полости рта; флегмоны крылочелюстного пространства и подчелюстной; абсцесса челюстно-язычного желобка и флегмоны подчелюстной области).
У большинства больных, которые поступали в клинику в острой фазе воспаления, местные проявления заболевания соответствовали общей реакции организма. При наличии больших плотных инфильтратов отмечались повышение температуры тела до 38— 39°, лейкоцитоз от 9000 до 20 000, у значительной части больных — ускоренная РОЭ. Последняя колебалась в пределах от 26 до 60 мм в час. Однако анализируя состояние периферической крови, можно отметить частое расхождение показателей остроты и тяжести воспаления (при РОЭ 42 мм в час лейкоцитов было 4000, при лейкоцитозе 20 100 РОЭ равнялось 33 мм в час).
Тяжесть состояния больного значительно усугублялась тем, что воспалительный процесс имел тенденцию к быстрому распространению на ткани соседних областей, что угрожало жизни больного. В этих случаях приходилось прибегать к дополнительным хирургическим вмешательствам. В качестве примера приводим выписку из истории болезни.
Больной Т., 28 лет (ист. бол. № 1041) обратился 1/Х 1970 г. в отделение с жалобами на общую слабость, головную боль, наличие припухлости дна полости рта, ограниченное открывание рта, затрудненное глотание.
Считает себя больным в течение 3 дней, когда почувствовал боль в области |8 зуба. По назначению врача на следующий день начал лечение — полоскание полости рта содовым раствором. Боль и появившаяся припухлость тканей области дна полости рта постепенно нарастали.
При обследовании общее состояние больного тяжелое; кожные покровы бледные, покрыты холодным потом; выражение лица страдальческое, рот полуоткрыт, дыхание затруднено. Температура тела—39,3°, артериальное давление — 110/90 мм рт. ст., пульс — 96 ударов в минуту, напряжен.
Местно: лицо больного удлинено из-за припухлости в подподбородочной области. При пальпации здесь определяется плотный, резко болезненный инфильтрат, а кожа напряжена, лоснится. Открывание рта ограничено до 1,5 см. Язык покрыт налетом, оттеснен кверху. Ткани дна полости рта приподняты и выстоят на 0,5 см выше режущих краев фронтальных зубов нижней челюсти. Осмотр полости рта затруднен в результате резко выраженного отека тканей дна полости рта, в связи с чем |8 зуб рассмотреть не удается.
На рентгенограмме нижней челюсти 1/Х (боковая проекция) коронковая часть |8 зуба разрушена, в области дистального и медиального корней его — разрежение костной ткани.
Клинический диагноз: флегмона дна полости рта.
1/Х под проводниковой и инфильтрационной анестезиями вскрыта флегмона дна полости рта с одновременным удалением |8 зуба. Назначена антибиотикотерапия. Через 4 часа после оперативного вмешательства у больного развились явления асфиксии, отмечалась остановка дыхания, в связи с чем произведена трахеотомия; дыхание больного нормализовалось.
Назначено противовоспалительное лечение (десенсибилизирующее и общеукрепляющее, антибиотики внутривенно и внутримышечно). На следующие сутки больной стал активнее, температура тела снизилась до 38°.
Со стороны крови (анализ крови от 2/X 1970 г.) отмечался незначительный лейкоцитоз (9400) и РОЭ—19 мм в час. Основные показатели мочи оставались в пределах нормы.
В ближайшие 3 дня состояние больного значительно улучшилось, температура тела снизилась до 37,2°, воспалительные явления постепенно шли на убыль. Однако необходимо отметить медленное рассасывание инфильтрата в подподбородочной области, который сохранялся на протяжении 3 недель. Рана в области трахеостомы зажила первичным натяжением. На 20-й день в удовлетворительном состоянии больной выписан для амбулаторного наблюдения.
К особенностям флегмонозного процесса у данного больного следует отнести: 1) нетипичную локализацию флегмоны по отношению к причинному зубу; 2) несоответствие клинически выраженных, тяжелых проявлений общего, а также местного характера и показателей периферической крови; 3) медленное рассасывание воспалительного инфильтрата.
У 3 больных одонтогенная инфекция протекала на фоне септического состояния и осложнилась токсическим миокардитом, пневмонией, нарушением функции почек. Несмотря на своевременное интенсивное противовоспалительное, общеукрепляющее и симптоматическое лечение больных, наблюдались случаи перехода острых форм заболевания в хронические.
В клинической картине у 5 из 17 наблюдаемых лиц с хроническим одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти отмечено диффузное поражение костной ткани нижней челюсти. Остеомиелит в этих случаях протекал тяжело; с частыми осложнениями в виде абсцессов и флегмон, повышением температуры тела до 38—39°. Однако изменения со стороны крови не всегда соответствовали тяжести клинического течения. Для этой группы больных характерны: 1) длительность течения; 2) замедленные восстановительные процессы; 3) неоднократные хирургические вмешательства. В связи с этим больные становились замкнутыми, раздражительными, не верили в выздоровление. Рентгенологически у них определялось нарушение структуры костной ткани на значительном ее протяжении (ветвь, угол и тело нижней челюсти с одной стороны) или одновременное поражение различных отделов челюсти (ветвь и ментальный отдел, правая и левая половины нижней челюсти; ветвь, угол слева и тело челюсти справа).
В заключение следует отметить, что несмотря на наличие антибиотиков, а также других средств и методов лечения, одонтогенные воспалительные процессы челюстно-лицевой области в большинстве случаев протекают остро, с вовлечением в процесс околочелюстных мягких тканей и нередко с обширным поражением челюстей.