В литературе описаны случаи длительных и обильных кровотечений у больных с гематологическими заболеваниями после удаления зубов, вскрытия абсцессов, флегмон и гематом, удаления миндалин, аппендэктомий, ампутации голени, резекции кишки и других оперативных вмешательств (М. В. Дунье, 1938; А. И. Макаренко, 1941; Д. Д. Лавриненко, 1950; Ю. М. Дедерер, 1961; Биггс с соавт., 1968, и др.). В связи с угрозой кровотечения многие хирурги избегают производить оперативные вмешательства у лиц с заболеваниями крови, что вынуждает больных иногда скрывать свое заболевание (гемофилия, болезнь Верльгофа и др.). Это нередко ведет к развитию «неожиданных» кровотечений, которые могут закончиться летально.
С 1965 по 1970 г. в гематологической клинике Киевского научно-исследовательского института гематологии и переливания крови была оказана стоматологическая помощь (удаление зубов, вскрытие абсцессов и флегмон, остановка кровотечений после удаления зубов, лечение слизистой оболочки полости рта) 311 больным с заболеваниями крови.
В зависимости от основного заболевания больных распределили на группы. Самую многочисленную (I группа — 95 человек) составили больные геморрагическими диатезами. Из них гемофилия была у 40 человек, болезнь Верльгофа — у 28, симптоматическая тромбоцитопения — у 12, гипофибринемия — у 10, капилляротоксикоз — у 5. Ко II группе (55 человек) были отнесены лица с анемиями: хроническими железодефицитными — 14, гипо- и апластическими—41. Третья группа включала больных полицитемией (22 человека), IV — лиц с лимфогранулематозом (17 больных), V — с миеломной болезнью (12 человек), VI — с остеомиелосклерозом (11 больных). Больные острым и подострым лейкозом (45 человек), а также хроническим лейкозом были отнесены соответственно к VII и VIII группам.
У больных геморрагическим диатезом в 77 случаях произведены операции удаления зубов, в 9 — вскрытия абсцессов и флегмон, в 2 — пункции гайморовых пазух, в 31 — остановка кровотечений после удаления зубов, в 34 — остановки кровотечений из десен после небольших хирургических вмешательств.
Все вмешательства проводили параллельно со специальной терапией или она предшествовала оперативному вмешательству. Так, при гемофилии многократно переливали антигемофильную плазму и АГГ, что позволяло повысить содержание антигемофильного фактора и сохранять достаточный уровень его как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Зубы, как правило, удаляли под местной анестезией с последующим наложением тампона, смоченного гемофобином. В послеоперационном периоде больным переливали кровь или антигемофильную плазму по специальной схеме до полной организации кровяного сгустка.
В последние годы санацию полости рта у больных гемофилией проводим амбулаторно после предварительной подготовки — переливания антигемофильной плазмы 1—2 раза в день на протяжении 5—7 дней до удаления зубов и за 1—2 часа до операции. После экстракции больных направляем в гематологическое отделение для проведения гемотрансфузионной терапии.
Особую опасность представляет вскрытие нагноившихся гематом, абсцессов и флегмон. Поэтому наряду с проводимой активной трансфузионной терапией мы прибегали к пункции и отсасыванию гнойного экссудата с одновременным введением в полость антибиотиков широкого спектра действия и лишь в крайних случаях производили разрезы. Подобная тактика лечения больных с воспалительными процессами челюстно-лицевой области давала положительные результаты.
Не менее опасны удаления зубов, вскрытия абсцессов и флегмон, а также кровотечения после удаления зубов и из десен при болезни Верльгофа и симптоматических тромбоцитопениях. Нами было выполнено 27 операций по удалению зубов, вскрыто 5 абсцессов и флегмон, произведено 16 остановок кровотечений из десен и 2 — после удаления зубов.
Подготовка этих больных к операции состояла из двух-трех переливаний одногруппной свежей крови (1—2 суток заготовки) или 60—100 мл тромбоцитной массы через день и за 1—2 часа перед операцией.
Среди больных геморрагическим диатезом нередко встречаются лица с пониженным содержанием фибриногена. За последние 3 года нами у таких больных произведено 15 операций по удалению зубов, 10 остановок кровотечений после удаления зубов и 7 остановок кровотечений из десен, 2 пункции гайморовых пазух и вскрытие остеогенной флегмоны.
Предоперационная подготовка включала переливание 1,0 г фибриногена и Э-АКК по 100,0 мл ежедневно в течение 2—3 дней и более до операции и за 1—1,5 часа до удаления зуба под контролем содержания фибриногена в крови. Назначали также сосудоукрепляющие средства и витамины. Операции производили при повышении количества фибриногена до нормальных цифр. Удаление осуществляли под местной анестезией с наложением швов из кетгута на слизистую оболочку и тампона с гемофобином. После удаления зубов продолжали трансфузию фибриногена, Э-АКК и одногруппной крови с учетом уровня фибриногена до полного заживления лунки.
К хирургическим вмешательствам у больных капилляротоксикозом необходимо подходить так же осторожно, так как возникающие кровотечения трудно поддаются остановке. Подготовка к удалению зубов состояла в том, что больным в течение 6—7 дней переливали одногруппную свежезаготовленную кровь, Э-АКК, назначали средства, укрепляющие стенки сосудов.
Под нашим наблюдением находилось 22 больных полицитемией, у которых в 10 случаях была произведена экстракция зубов, в 6 — остановка кровотечения из десен и в 4 — из лунок удаленных зубов. Несмотря на большое количество в крови тромбоцитов (400 000—2 000 000) и эритроцитов (6 000 000—8 000 000) к экстракции зубов и другим оперативным вмешательствам у этих больных нужно подходить крайне осторожно, так как нередко отмечаются кровотечения. Удаление зубов проводили на фоне лечения основного заболевания миелосаном, илифосом, кровопусканиями и т. д. Внутрь давали витамины группы В и Р, рутин.
Кровотечение в момент удаления бывало довольно интенсивным, но с наложением швов на слизистую оболочку десны в области удаленного зуба уменьшалось вплоть до полной остановки.
Хирургические вмешательства проведены у всех больных гипо- и апластическими анемиями. У 27 лиц данной группы были периодонтиты и периоститы, осложненные флегмонами и абсцессами, у 14 человек наблюдались кровотечения из десен, у 5 — из некротических язв на слизистой полости рта, у 3 — кровотечения после удаления зубов, 1 больному произведена пункция гайморовой пазухи. Лечение больных было комплексным: гемотрансфузии, витамины группы В и С, сосудоукрепляющие средства, кортикостероидные гормоны. За 5—6 дней до удаления зуба кровь вводили каждый день или через день, назначали ежедневно Э-АКК (по 100 мл).
За 1,5—2 часа до удаления зубов переливали 250 мл антигемофильной плазмы или свежезаготовленную кровь. После экстракции нередко наблюдались сильные кровотечения, которые удавалось уменьшить путем накладывания швов, наложения сверху тампона с гемофобином или кусочков окисленной целлюлозы. В последующие дни проводили гемотрансфузии крови, Э-АКК и антигемофильной плазмы до полного заполнения лунки грануляционной тканью. Заживление лунок удаленных зубов происходило дольше, чем у здоровых лиц.
При острых лейкозах любые операции нежелательны, потому что протекают они в большинстве случаев тяжело, с осложнениями и кровотечениями.
У 99 больных лейкозами в 39 случаях произведено удаление зубов, в 15 — вскрытие абсцессов и флегмон, в 2 — пункции гайморовых пазух, в 30 — остановка кровотечений из десен и в 8 — кровотечений после удаления зубов.
Оперативное вмешательство производили на фоне комплексной терапии антиметаболитами, кортикостероидными гормонами, гематотрансфузиями, сосудоукрепляющими средствами, витаминами и т. д. После удаления зубов отмечались сильные кровотечения, которые после наложения швов на слизистую десны значительно уменьшались, но полностью не прекращались. Нередко через 3— 7 дней наступало отторжение швов с некрозом слизистой оболочки и образованием кровоточащих язв. Периодически из этих язв возникали сильные кровотечения, которые трудно было остановить. При остановке таких кровотечений, на наш взгляд, нецелесообразно применять тампонады лунок различными пастами, лучше всего накладывать на кровоточащий участок или язву тампон с гемофобином и Э АКК.
Абсцессы и флегмоны, так же как и у больных геморрагическими диатезами, пунктировали с отсасыванием гноя и введением в полость антибиотиков. Если не наступало желательного эффекта, прибегали к разрезам.
У лиц с миеломной болезнью предоперационная подготовка, кроме специфической терапии, включала трансфузии свежей крови, Э-АКК, прием витаминов В, С, Р, К для повышения активности свертывающей системы крови. Остановка кровотечений у этих больных ничем не отличалась от таковой у лиц с геморрагическими диатезами, исключалось лишь наложение швов на слизистую оболочку десен.
Аналогичная подготовка перед хирургическим вмешательством проводилась у больных остеомиелосклерозом с той лишь разницей, что за 1 —1,5 часа до удаления зубов больным назначали трансфузию 200—250 мл одногруппной крови (1—2 суток заготовки) или плазмы крови. В 3 случаях были произведены экстракции зубов и в 2 — остановки кровотечений. При остановке кровотечений на слизистую десны накладывали швы из кетгута и сверху — тампон с гемофобином.
У больных лимфогранулематозом в 5 случаях произведены экстракции зубов и в 2 — остановки кровотечений из десен. Подготовка к удалению зубов сводилась к назначению внутрь рутина, аскорбиновой кислоты, витаминов Р, К, Э-АКК, гемофобина за 4—5 дней до операции.
Во время экстракции возникали умеренные кровотечения, которые купировали наложением повязки с гемофобином или порошком Э-АКК. Кровотечений из-под кровяного сгустка почти не наблюдалось, однако заживление протекало сравнительно медленно.
Полученные данные свидетельствуют о том, что можно удалять зубы и производить другие хирургические вмешательства в челюстно-лицевой области у больных с патологией крови. Они должны осуществляться на фоне специфической терапии, включающей и проведение курса переливаний крови и ее компонентов.
И все же следует отметить, что больные с заболеваниями системы крови нуждаются в тщательном наблюдении врача-стоматолога, который должен своевременно санировать полость рта и не допускать развития заболеваний, требующих хирургического вмешательства.