Ампутация фаланг
Операцию производят, стремясь сохранить возможно больше тканей, в том числе обязательно кости. Удалять можно только явно нежизнеспособные ткани. При наличии скальпированной раны кожи и мягких тканей и целости кости следует применить кожную пластику свободным лоскутом или лоскутом на ножке.
На кисти, которая находится в положении пронации, скальпелем выкраивают два закругленных лоскута — ладонный и тыльный. Ладонный лоскут по возможности должен быть большей длины с тем, чтобы рубец располагался на тыльной поверхности пальца. Оба лоскута включают в себя всю толщу мягких тканей до кости. Дистальную часть фаланги, подлежащую удалению, перепиливают пилкой или откусывают костными кусачками. Кусачками нужно пользоваться осторожно, чтобы не расколоть оставшуюся часть фаланги. Сглаживают костные выступы. Рану зашивают 2—3 шелковыми швами. Накладывают давящую повязку.
Вычленение (экзартикуляция) фаланг
Операцию начинают с определения проекции линии межфалангового сустава при максимальном сгибании пальца (рис. 181). Линия сустава находится для концевой фаланги на 2 мм, для средней — на 4 мм и для основной на 8 мм дистальнее угла, образуемого на тыле пальца при сгибании соответствующей фаланги. Кроме того, проекция сустава при согнутом в суставах пальце соответствует линии, проводимой продольно через середину ширины боковой поверхности оставляемой фаланги. На тыле пальца по проекции межфалангового сустава проводят разрез мягких тканей и проникают ножом в полость сустава. Пересекают его боковые связки и проводят скальпель за фалангу, стараясь не удалять его от кости. Следуя ножом по ладонной поверхности фаланги, выкраивают закругленный ладонный лоскут. Активно кровоточащие пальцевые артерий, особенно лучше развитые ладонные, перевязывают. Суставной хрящ удалять не следует (С. Ф. Годунов), так как после этого возможно развитие остеомиелита. Кожный лоскут пришивают шелковыми швами. Вычленение (экзартикуляция) пальцев кисти Операция осуществляется с образованием лоскутов, которыми укрывают головки пястных костей. Кожные лоскуты выкраивают с таким расчетом, чтобы рубцы не располагались на рабочей поверхности. Для I, III и IV пальцев рабочей поверхностью является, ладонная, для II пальца — лучевая и ладонная, для V пальца — локтевая и ладонная (рис. 182).
Рис. 181.
1 — экзартикуляция ногтевой фаланги; А — схема показывает проекции линии суставов; Б — тыльный разрез мягких тканей для экзартикуляции ногтевой фаланги (пунктир показывает разрез на ладонной, поверхности пальца): В — выкраивание ладонного лоскута; Г — положение лоскута после экзартикуляции. II — этапы ампутации пальца; А — направление разрезов мягких тканей; Б — образование короткого тыльного и длинного ладонного лоскутов; В — образование культи после сшивания лоскутов.
Рис. 182. Экзартикуляция пальцев кисти.
А — линии разрезов при экзартикуляции: I пальца по Мальгеню, II и V пальцев по Фарабефу, III пальца по Люппи, IV пальца по Фарабефу; Б — момент рассечения связок сустава при экзартикуляции IV пальца кисти.
Вычленение III и IV пальцев по Люппи. Проводят круговой разрез до кости на уровне ладонно-пальцевой складки. На тыльной поверхности основной фаланги производят дополнительный срединный продольный разрез, который начинают от головки пястной кости и соединяют с круговым. Образовавшиеся лоскуты отсепаровывают в стороны. Проникают скальпелем в пястно-фалангеальный сустав и, рассекая суставную капсулу с боковыми связками, удаляют палец. Перевязывают пальцевые артерии. Можно сшивать над головкой пястной кости сухожилия сгибателей и разгибателей.
Вычленение II и V пальцев по Фарабефу. На II пальце разрез ведут по тыльной поверхности от линии пястно-фалангового сустава дугообразно к середине длины лучевой поверхности основной фаланги. Отсюда разрез направляют через ладонную поверхность основной фаланги к локтевому краю пальца, не доходя 2 мм до межпальцевой складки. Начальную и конечную точки разреза соединяют дополнительным разрезом. Образованный ладонно-лучевой кожный лоскут отделяют. Удаляют палец, пересекая скальпелем боковые связки и капсулу сустава. Перевязывают пальцевые артерии. Выкроенный лоскут пришивают шелковыми швами к оставленной кромке кожи на локтевой поверхности удаленного пальца. При удалении V пальца выкраивают лоскут на ладонно-локтевой поверхности основной фаланги мизинца.
Вычленение большого пальца по Мальгеню. Разрез на ладонной стороне пальца проводят на 0,5 см проксимальнее межфаланговой складки, а на тыле пальца следуют на 0,3 см дистальнее пястно-фалангового сустава. После рассечения мягких тканей по линии эллипса образовавшийся на ладонной поверхности лоскут кожи отсепаровывают. Удаляют палец теми же приемами, стараясь сохранить переднюю стенку суставной сумки с сесамовидными косточками, к которым прикрепляются мышцы, способные в дальнейшем управлять движениями оставшейся метакарпальной кости. После перевязки сосудов накладывают швы на кожную рану.
Ампутация предплечья
Ампутация предплечья выполняется с использованием лоскутов, выкраиваемых со стороны сгибателей и разгибателей. Иногда применяют манжетный метод, когда для закрытия культи выкраивают кожный лоскут в виде манжетки длиной в половину диаметра (1/6 окружности предплечья на уровне усечения) с добавлением 4 см на сократимость кожи.
Ампутация плеча
Ампутация плеча производится по конусо-круговому трехмо-ментному способу Н. И. Пирогова или чаще двухлоскутным методом, когда длинный кожно-фасциальный лоскут выкраивают с передней поверхности плеча, а короткий — с задней.