Ампутацией (amputare — отрезаю) называется усечение конечности на протяжении кости. Отсечение конечности в пределах сустава носит название экзартикуляции или вычленения в суставе. Большинство хирургов придерживается следующей классификации ампутаций: ранние, поздние и повторные.
Ранние ампутации могут производиться: а) по первичным показаниям, когда конечность абсолютно нежизнеспособна (полный отрыв конечности, обширное размозжение тканей с повреждением сосудисто-нервного пучка и т. п.); б) по вторичным показаниям: при наступившем омертвении тканей после повреждения и перевязки крупных магистральных сосудов, прогрессирующей инфекции (особенно анаэробной), гангрене конечности, при ожогах и отморожениях.
Поздние ампутации выполняют по поводу септического воспаления костей и суставов, когда возникает угроза жизни больного вследствие сильного истощения и опасности амилоидного перерождения паренхиматозных органов.
Повторные ампутации (реампутации) производят при дефектах ампутационной культи, препятствующих ее функции и протезированию.
Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия с дополнительной блокадой основных нервных стволов конечности и обезболиванием надкостницы. При оперативных вмешательствах на пальцах кисти общепринятой является проводниковая анестезия по Лукашевичу — Оберсту: основание пальца перетягивают резиновым или марлевым жгутиком и дистальнее его в боковые поверхности пальца вводят 1—2% раствор новокаина. Обезболивание наступает не ранее чем через 5 минут.
Инструментарий. Помимо общего инструментария, необходимы специальные инструменты: ампутационные ножи, пилы, распаторы для отделения надкостницы, фиксационные щипцы, костные кусачки, ретрактор для защиты мягких тканей при перепиливании кости.
Перед началом ампутации или экзартикуляции на проксимальный отдел конечности обычно накладывают кровоостанавливающий жгут. Жгут применяется не всеми хирургами из-за опасности позднего кровотечения из мелких сосудов. Если жгут не накладывают, то предварительно обнажают и перевязывают основные кровеносные сосуды. Абсолютно противопоказано использование жгута при ампутациях по поводу газовой гангрены и облитерирующего тромбангиоза.
В зависимости от способа рассечения мягких тканей ампутации делятся на различные виды.
Круговой способ. Производят поперечное рассечение мягких тканей, при этом линия разреза перпендикулярна оси конечности.
а) Гильотинная ампутация. Все мягкие ткани и кость пересекают на одном уровне. Такая ампутация выполняется очень быстро, дает возможность лучше бороться с инфекцией, особенно анаэробной, позволяет сохранить максимальные размеры конечности. Недостатком операции является образование порочной культи вследствие сокращения мягких тканей и обнажения кости, раневая поверхность заживает долго, может развиться концевой остеомиелит. Поэтому данную ампутацию производят очень редко, когда боятся развития инфекции.
б) Одномоментная ампутация по Цельсу предусматривает циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции и последующее пересечение мышц и кости несколько выше разреза кожи. После одномоментной ампутации всегда необходима реампутация для создания полноценной опорной культи.
в) Двухмоментная ампутация. Разрезают кожу, подкожную клетчатку и фасцию, затем на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи пересекают мышцы и по линии оттянутых мышц перепиливают кость. Разновидностью этой операции является ампутация с использованием манжетки. Циркулярно рассеченную кожу, подкожную клетчатку и фасцию комплексом отсепаровывают в виде манжетки и отворачивают в проксимальном направлении.
г) Трехмоментная конусокруговая ампутация по Н. И. Пирогову. Циркулярным разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Затем по уровню сократившейся кожи пересекают все мышцы до кости. По краю оттянутых в проксимальном направлении мягких тканей производят повторный разрез глубоких мышц до кости, после чего перепиливают кость.
Лоскутный способ. При этом виде ампутации можно выкраивать один или два лоскута. При однолоскутном способе длина лоскута кожи должна равняться диаметру конечности на уровне ампутации, что составляет 1/3 окружности. При двухлоскутном методе ампутации один из лоскутов целесообразнее выкроить длиннее другого. Их длина в сумме также должна равняться диаметру. Нужно помнить о том, что эти лоскуты могут оказаться короткими, если не учесть сократимости кожи. Поэтому к длине выкраиваемых лоскутов необходимо прибавить несколько сантиметров на сократимость. Сократимость кожи на сгибательной поверхности конечности больше, чем на разгибательной. При образовании лоскута надо стремиться расположить шов, а впоследствии и рубец на нерабочей поверхности. Для верхней конечности рабочей поверхностью являются ладонная и боковые, а для нижней — передняя и нижняя, т. е. опорная.
Лоскут может состоять из одной кожи с подкожной клетчаткой. В других случаях он может включать в себя кожу с мышцами и даже костную пластинку с надкостницей, которой стремятся закрыть поверхность опила кости. Такая ампутация называется костнопластической.
Обработка мышц. Большинство хирургов считает целесообразным пересекать мышцы несколько дистальнее уровня опила кости, так как в силу своего сокращения они оказываются затем на уровне костного опила и срастаются с костью, находя новые точки прикрепления. Это обеспечивает впоследствии движения культи. Сшивание мышц-антагонистов над костным опилом считается нецелесообразным (М. С. Юсевич, С. Ф. Годунов). Мышечная прокладка не может служить мягкой опорой концам костей культи, так как мышцы, сшитые над опилом костей, вскоре атрофируются и рубцово перерождаются. Поэтому сшивание антагонистов только усложняет операцию, не принося какой-либо существенной пользы.
Обработка надкостницы и кости. Надкостницу рассекают круговым разрезом и отслаивают распатором по всей окружности кости в дистальном направлении. Отступя 2—3 мм от верхнего края пересеченной надкостницы, перепиливают кость. Обнажение концевого отдела костного опила от надкостницы проводится с целью предупреждения разрастания острых костных шипов — остеофитов, мешающих опорной функции культи. Более обширное освобождение кости от надкостницы может привести к концевому некрозу культи или остеомиелиту вследствие нарушения питания кости. При костнопластических ампутациях нет надобности удалять надкостницу с концевого отдела костного опила, поэтому распил кости производится по уровню рассечения надкостницы.
Перед перепиливанием костей необходимо отодвинуть мягкие ткани с помощью ретракторов или же марлевых полос.
На предплечье кости следует перепиливать на разном уровне. Культя лучевой кости должна быть на 1—1,5 см длиннее локтевой, иначе в случае их сращения будет невозможна пронация. Малоберцовую кость следует распиливать на 1,5—2 см выше большеберцовой, так как в результате атрофии мышц культя кости будет травмировать кожу. У детей допускается несколько большее укорочение малоберцовой кости, так как со стороны верхней ростковой зоны рост малоберцовой кости протекает энергичнее, чем большеберцовой кости. При короткой культе голени малоберцовую кость или удаляют совсем, или же сдалбливают долотом площадку в зоне прикрепления сухожилия двуглавой мышцы бедра. В противном случае конец малоберцовой кости, плохо покрытый мышцами в верхней трети голени, уклонившись кнаружи из-за тяги двуглавой мышцы бедра, может травмировать мягкие ткани и способствовать образованию культи, непригодной для протезирования. Кроме того, при усечении малоберцовой кости проксимальнее большеберцовой уменьшается объем культи. Острые края кости выравнивают костными кусачками и костный опил сглаживают рашпилем. При ампутации бедра или голени передний край опила бедренной или большеберцовой кости удаляют долотом, так как он может травмировать мягкие ткани при выбрасывании вперед гильзы протеза. Костный мозг не вычерпывают, а прижимают марлевым тампоном.
Перевязка сосудов. Магистральные кровеносные сосуды отыскивают в операционной ране, изолируют артерию от вены и перевязывают каждый сосуд самостоятельно кетгутовой нитью (шелковые нити могут быть причиной образования лигатурных свищей). На крупную артерию необходимо накладывать две лигатуры, причем периферическая должна быть прошивной. После снятия жгута перевязывают и другие кровоточащие сосуды. Предупреждая образование гематомы, в углы операционной раны вводят дренажи на 48 часов.
Обработка нервов. Нужно тщательно следить за тем, чтобы пересеченные нервы не оказывались в зоне рубцующихся тканей и не попадали в швы. Ущемленные и опаянные с рубцом нервы являются причиной невозможности пользоваться протезом и болезненности культи. Это нередко приводит к повторным операциям. С целью ограждения нерва от рубцевания нужно пересекать его на 3—5 см выше костной культи. Причем не следует вытягивать нерв, так как при этом возникает опасность нарушения его кровоснабжения из-за повреждения vasa nervorum. Могут также появиться внутриствольные кровоизлияния с последующим рубцеванием, что затем явится источником болей в ампутационной культе. Поэтому мягкие ткани раздвигают по ходу расположения нервного ствола и обнажают его до желаемого уровня. Под эпиневрий вводят 1—2% раствор новокаина, после чего нерв пересекают поперек лезвием безопасной бритвы или острым скальпелем.