Вскрытие брюшной полости или лапаротомия (laparotomia) обычно производится через разрез передней стенки живота. Разрезы могут быть продольные, косые, поперечные и комбинированные. Выбор того или иного разреза продиктован стремлением нанести минимальный ущерб нервам и сосудам. Желательно мышечные волокна не рассекать, а разделять по ходу их волокон, чтобы избежать атрофии мышечных элементов. Но разрезы брюшной стенки должны быть достаточными по размерам, чтобы хирург мог свободно манипулировать на больном органе (рис. 150).
Рис. 150. Линии разрезов передней брюшной стенки для доступов к органам брюшной полости.
1 — для подхода к желчному пузырю по Кохеру; 2 — для подхода к желчному пузырю и печени по С. П. Федорову; 3 — трансректальный для наложения желудочного свища; 4 — для подхода к сигмовидной кишке; 5 — срединный лапаротомный; 6 — по средней линии для подхода к мочевому пузырю; 7 — параректальный для подхода к червеобразному отростку по Ленандеру; 8 — для подхода к червеобразному отростку по Дьяконову—Волковичу. Инструменты: 1 — ранорасширитель Госсе; 2 — подошва Ревердена; 3 — зеркало для печени; 4 — зажим кишечный эластичный; 5 — жом желудочный со щелью; б — инструмент для наложения шва на тонкую кишку УТК-1.
Продольные разрезы. Наибольшее распространение получил срединный разрез, проводимый по белой линии живота. В зависимости от уровня разреза передней стенки живота можно говорить о верхнем и нижнем чревосечениях: при первом разрез выполняется выше пупка и при втором — ниже его. Трансректальный разрез, следующий продольно через прямую мышцу живота с разделением мышцы по ходу ее волокон, травматичен, ведет к разрушению части нервов и атрофии мышечных волокон. Используется для выполнения небольших разрезов.
Косые разрезы проводят с учетом расположения сосудов и нервов брюшной стенки, они следуют параллельно паховой связке. Для подхода к органам верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка) допускаются разрезы, проходящие по краю реберной дуги.
Поперечные разрезы выполняют в виде кривой, провисающей в сторону лона. Кривизна сечения рассчитана на возможность сохранения нервов брюшной стенки, расположенных по ходу паховых связок. Поперечное сечение мышц стенки живота, в том числе прямой мышцы, делает рану широко зияющей, позволяющей свободно оперировать на органах брюшной полости. Наличие реберной дуги исключает возможность использования подобного разреза для верхнего этажа полости живота.
Комбинированные разрезы чаще возникают по ходу выполнения операции, когда сложная топографическая обстановка заставляет основной разрез расширять, вводя дополнительное рассечение тканей в других направлениях.
Операции на полых органах брюшной полости по своему замыслу могут быть определены как: 1) вскрытие (tomia) полости органа с последующим ушиванием места разреза, 2) наложение свища (stomia) — организация сообщения полости органа с внешней средой, 3) создание анастомоза (anastomia), или соустья, между отделами желудочно-кишечного тракта и 4) иссечение (resectio) части органа.
В основе операций на полых органах брюшной полости лежит кишечный шов. Для него характерна герметичность, которая является главным условием для успешного выполнения операций. Проницаемость кишечного шва ведет к проникновению инфекции вместе с содержимым желудочно-кишечного тракта в брюшную полость и возникновению воспаления брюшины — перитонита.