Кожа передних отделов шеи тонкая, подвижная. На задней поверхности шеи она толстая, мало подвижная, с трудом забирается в складку, так как от нее по клетчатке следуют соединительнотканные тяжи к фасции. Кожа иннервируется ветвями шейного нервного сплетения.
Подкожная клетчатка в передних отделах шеи рыхлая, что делает возможным развитие разлитых гнойных процессов (флегмон). Разобщенность клетчатки в задних отделах шеи соединительнотканными тяжами служит условием для возникновения множественных очагов воспаления (карбункулов).
Ограниченность кровоснабжения является причиной развития глубоких и обширных некрозов тканей.
Дальнейшая послойность тканей шеи связана с расположением ее фасций. Ход последних сложен и описывается по-разному в отдельных руководствах. Мы, предлагаем классификацию В. Н. Шевкуненко, рекомендующего пять шейных фасций.
Поверхностная фасция (f. colli superficialis) на передней поверхности шеи расслаивается жировой тканью на несколько пластинок, что особенно выражено у тучных людей. В переднебоковых отделах фасция содержит в своей толще расположенную тонким слоем m. platysma. Волокна мышцы вместе с фасцией переходят вверху на лицо и внизу в подключичную область. В результате расхождения мышц в стороны в нижнем отделе шеи у средней линии определяется участок, не покрытый волокнами m. platysma (рис. 98).
Рис. 98. Поверхностные вены и нервы шеи (шейное сплетение).
1 — m. masseter; 2 — m. digastricus; 3 — v. retromandibularis; 4 — n. auricularis magnus; 5 — n. occipitalis minor; 5 — nn. supraclaviculares; 7 —v. jugularis externa; 8 — m. sternocleidomastoideus; 9 — n. transversus colli; 10 — v. jugularis anterior; 11 — подъязычная кость; 12 — m. platysma; 13 — гортань.
Под поверхностной фасцией расположен слой клетчатки, содержащий ветви шейного нервного сплетения и поверхностные вены шеи. Шейное нервное сплетение формируется из ветвей, следующих от первых четырех сегментов спинного мозга. На поверхность оно выходит, огибая задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы в участке между серединой и границей верхней и средней третей протяжения мышцы. Сплетение направляет чувствительные ветви к коже шеи, части головы и грудной клетки: n. cutaneus colli следует к кадыку, n. auricularis magnus — к ушной раковине, n. occipitalis minor — к сосцевидному отростку и n. supraclavicularis несколькими ветвями идет на грудную клетку, пересекая большей частью ветвей среднюю треть ключицы.
Поверхностная яремная вена (v. jugularis externa) является наиболее крупным сосудом данного слоя, образуется от слияния задней ушной и затылочной вен и присоединения анастомоза с глубокой веной лица. Она следует вниз, пересекая косо грудино-ключично-сосцевидную мышцу в направлении от зачелюстного пространства к углу, образованному этой мышцей и ключицей. Не доходя до ключицы, вена уходит в глубокие слои и вливается в подключичную или внутреннюю яремную вену. Кнутри, в направлении переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы расположена передняя яремная вена (v. jugularis anterior). Она собирает кровь из подчелюстной области и передних участков шеи. Приближаясь к надгрудинной вырезке, вена уходит под вторую фасцию шеи. В межфасциальном надгрудинном пространстве правая и левая яремная вена соединены анастомозом — arcus venosus juguli. Сами же венозные стволы уклоняются в слепые мешки, расположенные за грудино-ключично-сосцевидными мышцами, и, пронизав третью фасцию шеи, сливаются с наружными яремными венами. Иногда передние яремные вены дополнены или представлены лишь одиночным венозным стволом (v. mediana colli), проходящим по средней линии шеи.
Собственная фасция шеи (f. colli propria, фасция Грубера) в виде футляра облегает всю поверхность шеи (рис. 99). Переходя в соседние области, она фиксируется к краю нижней челюсти, к передней поверхности грудины и ключиц. На своем пути фасция расщепляется, создавая футляры для трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц, подчелюстных слюнных желез. Поверхностные листки этих мышечных футляров более плотны, чем глубокие. От фасции к поперечным отросткам шейных позвонков следуют отроги, разделяющие шею на передний и задний отделы, на что указывал Н. И. Пирогов.
Рис. 99. Фасции шеи на горизонтальном и сагиттальном срезах (схема).
1 — f. colli superficialis; 2 — 1. colli propria; 3 — m. trapezius; 4 — m. sternocleidomastoideus; 5 — aponeurosis omoclavicularis; б — сосудисто-нервный пучок шеи; 7 — m. omohyoideus; 8 — f. endocervicalis; 9 — f. praevertebralis; 10 — пищевод; 11 — m. platysma; 12 — щитовидная железа; 13 — трахея; 14 — m. sternohyoideus и m. sternothyreoideus. А: 1 — грудина; 2 — f. colli superficialis; 3 — f. colli propria; 4 — spatium interaponeuroticum suprasternale; 5 — aponeurosis omoclavicularis; 6 — spatium previscerale; 7 — перешеек щитовидной железы; 8 — f. endocervicalis; 9 — щитовидный хрящ; 10 — надгортанник; 11 — подъязычная кость; 12 — язык; 13 — нижняя челюсть; 14 — пищевод.
Шейный апоневроз Рише (aponeurosis omoclavicularis Richet) — следующая и самая плотная фасция шеи. Полагают, что она представляет собой сухожильное растяжение мышц, m. sternohyoideus, m. thyreohyoideus, m. sternothyreoideus, m. omohyoideus. Фактически фасция образует влагалища для данных мышц. Ее распространение на шее ограничено подъязычной костью, подъязычно-лопаточными мышцами, грудиной и ключицами. Она занимает территорию, напоминающую по форме трапецию. В верхних отделах фасция сращена с второй фасцией и по средней линии шеи формирует белую линию шириной до 2—3 мм. Апоневроз, не доходя 2—4 см до нижней границы шеи, отщепляется от второй фасции и, следуя самостоятельно вниз, фиксируется к задней поверхности грудины и ключиц. Кнаружи от подъязычно-лопаточных мышц он сливается с второй фасцией. В результате между второй и третьей фасцией создается надгрудинное клетчаточное пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale) с отходящими от него за ножки грудино-ключично-сосцевидных мышц слепыми мешками Грубера (рис. 100). Ранее упомянутые передние яремные вены, проходя через межфасциальное пространство и слепые мешки, сращены с фасциями. Это способствует зиянию вен, что ведет к засасыванию воздуха (эмболии) при их ранении. В клетчатке пространства имеются лимфатические узлы и сосуды, сопровождающие венозные стволы. Воспалительный процесс, первично возникающий в надгрудинном межфасциальном пространстве, может распространяться в стороны слепых мешков, при этом возникает так называемый «воспалительный воротник».
Рис. 100. Надгрудинное клетчаточное пространство (схемы); 1 — m. sternocleidomastoideus; 2 — m. trapezius; 3 — m. omohyoideus; 4 — clavicula; 5 — saccus coecus retro-sternocleidomastoideus; 5 — spatium interaponeuroticum suprasternale.
Внутренностная фасция (f. endocervicalis) окружает органы шеи. Ее разделяют на париетальный и висцеральный листки. Первый листок охватывает весь комплекс органов шеи, второй — разделяет органы друг от друга, создает самостоятельные футляры для гортани, трахеи, глотки, пищевода, щитовидной железы. Элементы сосудисто-нервного пучка шеи окутаны париетальным листком. Внутренностные фасции распространяются вместе с органами шеи в пределы головы и грудной клетки.
Предпозвоночная фасция (f. praevertebralis) расположена впереди тел позвонков и длинных мышц головы и шеи (m. longus capitis и m. longus colli). Вверху она фиксирована к основанию черепа, кнаружи продолжается на лестничные и поднимающие лопатку мышцы и дает для них отроги. Между отрогами создаются клетчаточные щели — предлестничные и межлестничные промежутки, где проходят плечевые нервные сплетения, подключичные артерии и вены. В толще предпозвоночной фасции или позади нее лежат симпатические стволы, диафрагмальные нервы, позвоночные, нижние щитовидные, глубокие, восходящие шейные и другие сосуды.
Спереди от гортани и трахеи имеется предвисцеральное пространство (spatium praeviscerale), заполненное клетчаткой. Оно простирается от подъязычной кости до грудины, с боков ограничено сосудисто-нервным пучком шеи с наличием; сращений между фасцией этого пучка и шейным апоневрозом. Это пространство выражено в районе трахеи (spatium praetracheale), где клетчатка содержит жировые включения, ветви; венозного щитовидного сплетения, в 12% — a. thyreoidea ima, отходящую от дуги аорты, и лимфатические узлы. От средостения клетчаточное пространство отделено отрогами, идущими в горизонтальной плоскости от шейного апоневроза к: фасции трахеи и окутывающими плечеголовные и подключичные сосуды.
Отрогами внутренностей фасции, следующей от глотки и пищевода к предпозвоночной фасции, прилегающее клетчаточное пространство разделяется на окологлоточное и позадиглоточное, а ниже на околопищеводное и позадипищеводное. Возникший здесь гнойный процесс относительно свободно распространяется в заднее средостение.
Позади предпозвоночной фасции расположено предпозвоночное пространство (spatium praevertebrale), простирающееся впереди тел позвонков.