Хирургической обработке подлежат раны челюстно-лицевой области в различные сроки после ранения.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина или проводниковое обезболивание 2% раствором новокаина.
Техника операции. Учитывая косметические соображения, при обработке раны на лице производят очень экономное иссечение ее краев, удаляя лишь нежизнеспособные обрывки тканей. Необходимо избегать повреждения нервов, крупных сосудов и протока околоушной слюнной железы. Затем приступают к обработке костной раны челюстей. При этом удаляют подвижные свободные осколки кости, лишенные надкостницы, выбитые зубы, инородные тела, зубы, мешающие установке отломков челюстей в правильное положение. Костные отломки, особенно крупные, связанные с окружающими тканями, сохраняют, устанавливают их в возможно более правильное положение и закрепляют, используя различные способы. Удаляют или сглаживают острые края и шипы на концах костных отломков. Кость не следует оставлять обнаженной на значительном протяжении; по мере возможности необходимо закрыть ее мобилизованными тканями.
На свежие раны языка накладывают редкие кетгутовые швы. Наложение глухих швов не рекомендуется при ранениях в области дна полости рта, корня языка, угла нижней челюсти, околоушной слюнной железы. Раны век, носа, губ при отсутствии воспалительной реакции нужно зашивать наглухо. Для наложения швов на кожную рану лица используют конский волос или тонкий шелк и капрон, а в последнее время стали применять рыболовную жилку № 0,2—0,3, которая прочна и не обладает фитильностью (М. В. Мухин).
При наличии раны больших размеров, проникающей в полость рта, и невозможности сближения и сшивания всех тканевых слоев, нужно стремиться в первую очередь закрыть ее со стороны слизистой оболочки, а рану кожи сблизить редкими швами. Если имеется большой дефект мягких тканей и сближение краев раны может привести к значительному ограничению подвижности нижней челюсти или сужению ротового отверстия, целесообразнее сшить по краям раны слизистую оболочку рта с кожей. Образующийся дефект с ровными гладкими Рубцовыми краями создаст благоприятные условия для последующего пластического закрытия его.
При ранении слюнного протока надо попытаться восстановить его проходимость, сшив концы. В случае неудачи следует зашить кожную рану наглухо, а рану слизистой оболочки оставить открытой для обеспечения оттока в преддверие полости рта. При ранениях основного ствола лицевого нерва нужно найти концы и сблизить их эпиневральными швами. При нарушении целости кожного покрова, которое не может быть восполнено простым сближением краев раны, показано применение кожной пластики (пластика встречными лоскутами, лоскутом на ножке, пересадка кожи во всю толщу).
Наложение глухого первичного шва при ранениях лица показано в течение 36—48 часов после ранения. При обработке раны позднее 48 часов следует минимально иссечь края и обязательно зашить рану. Использование антибиотиков дает возможность зашить рану наглухо после ее обработки даже спустя 72 часа с момента ранения. При дефектах тканей можно пользоваться направляющими или ситуационными швами, которые удерживают раневые лоскуты в правильном положении, не сближая полностью края раны.
По мнению Д. А. Энтина, в условиях поздней обработки раны более показан вторичный шов на 8—12-й день после ранения, когда рана очищена и уже выполнена грануляциями. Для вторичного шва ран мягких тканей с успехом применяют проволочный пластиночный шов. Пластиночные швы имеют преимущества перед узловыми — они не прорезают ткани, так как давление нити приходится не на кожу, а на пластинку. Могут применяться пластинки из алюминия, пластмассы, а также использоваться костяные, пластмассовые и другие пуговицы (рис. 77). Кроме того, вкол иглы с лигатурной проволокой делается не у краев раны, а на расстоянии 2—3 см от них, в пределах почти здоровой кожи. При этом пластинку накладывают не на кожу, а на полоску липкого пластыря, которая прикрепляется к поверхности кожи и по ширине имеет 3—4 см. Для наложения пластиночного шва нужна бронзово-алюминиевая проволока или проволока из нержавеющей стали 0,3—0,5 мм в диаметре и дробинки.
Одну или две дробинки закрепляют на одном конце проволоки, которую затем проводят через отверстие пластинки так, чтобы дробинка оказалась с вогнутой стороны ее, и через полоску липкого пластыря, обращенную липкой поверхностью к коже. Вторым концом проволоку вдевают в ушко толстой хирургической иглы и с ее помощью проводят на 2—3 см от края раны через кожу, подкожную клетчатку и мышцы, не прокалывая слизистой оболочки. В глубине раны на противоположной стороне вкол иглы с проволокой производят в обратном порядке — через мышцы, не задевая слизистой оболочки, в подкожную клетчатку и выводят на поверхность кожи на расстоянии 2—3 см от края раны, чем обеспечивается расположение пластинки на коже на таком же расстоянии от края раны. На выведенный конец проволоки нанизывают полоску липкого пластыря, пластинку и одну или две дробинки. Лигатурную проволоку натягивают до необходимого сближения или соприкосновения краев раны и закрепляют, сдавливая дробинки плоскогубцами или крампонными щипцами. Если используют бусинку, то конец проволоки закрепляют вокруг нее. На грануляционную рану рекомендуется накладывать редкие швы с целью обеспечения оттока раневого секрета. Пластиночные швы снимают на 10—12-й день.
Рис. 77. Пластиночный шов.
1 — дробины; 2 — металлическая пластинка или пуговица; 3 — проволока;
4 — полоска липкого пластыря.