Кисть (manus) ограничена проксимально линией, проходящей горизонтально над гороховидной костью, а дистально — ладонно-пальцевой складкой.
Ладонная сторона кисти (рис. 169). Кожа ладони плотная, малоподвижная, так как связана с ладонным апоневрозом фиброзными волокнами. Ладонный апоневроз состоит из продольных и поперечных фиброзных волокон. В него вплетается расширенное сухожилие длинной мышцы ладони. Срастаясь с фасцией, апоневроз переходит на пальцы.
Рис. 169. Топография сосудов и нервов ладони.
1 — сухожилие m. palmaris longus и r. palmaris n. mediani; 2 — lig. carpi volare; 3 — гороховидная кость; 4 — profundus n. ulnaris и r. palmaris profundus a. ulnaris; 5 — r. superficialis n. ulnaris и a. ulnaris; 6 — m. flexor digiti minimi; 7 — m. abductor digiti minimi; 8 — m. opponens digiti minimi; 9 — arcus palmaris superficialis; 10 — а. и и n. digitales palmares communis; 11 — a. digitalis palmaris propria и одноименный нерв; 12 — m. lumbricalis I; 13 — m. adductor pollicis; 14 — сухожилие m. flexor pollicis longus в фиброзном влагалище; 15 — собственные артерии (ветви a. princeps pollicis) и нервы большого пальца; 16 — m. flexor pollicis brevis; 17 — n. medianus; 18 — m. abductor pollicis brevis; 19 — retinaculum flexorum; 20 — r. palmaris superficialis a. radialis; 21 — r. superficialis n. radialis.
Фасция, переходя с предплечья, прикрепляется к костям кисти со стороны I и V пальцев, отделяя тыльную сторону от ладонной. Глубокий листок фасции, выстилающий дно запястного канала, здесь прикрепляется к пястным костям и вместе с тыльным листком на тыле кисти образует четыре замкнутых пространства, заполненных межкостными мышцами. От ладонного апоневроза к глубокому листку ладонной фасции идут перегородки, которые прикрепляются к III и V пястным костям и образуют три фасциальных вместилища: 1) фасциальное ложе для мышц большого пальца, 2) фасциальное ложе для мышц мизинца, 3) среднее фасциальное ложе с проходящими сухожилиями сгибателей пальцев.
Возвышение большого пальца (thenar) образовано мышцами I пальца: сверху находится m. abductor pollicis brevis, рядом и кнутри лежит m. flexor pollicis brevis, под отводящей мышцей находится m. opponens, медиальнее и глубже — m. abductor pollicis brevis.
Возвышение мизинца (hypothenar) составляют следующие мышцы: сверху — m. palmaris brevis, снаружи — m. abductor digiti minimi, рядом — m. flexor digiti minimi, еще более кнутри и глубже — m. opponens digiti minimi.
В среднем фасциальном ложе, непосредственно под ладонным апоневрозом лежит поверхностная ладонная артериальная дуга. Она образована преимущественно локтевой артерией. В области возвышения большого пальца локтевая артерия соединяется с концом r. palmaris superficialis от лучевой артерии. От поверхностной ладонной дуги к межпальцевым промежуткам «следуют три общие ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmaris communis), каждая из которых после присоединения ветвей от глубокой ладонной дуги делится на две собственные ладонные артерии пальцев. Поверхностная артериальная дуга снабжает кровью мышцы возвышения мизинца.
Под поверхностной ладонной дугой находятся ветви срединного и локтевого нервов. Срединный нерв, выйдя на кисть между локтевым и лучевым синовиальным мешком, делится на свои концевые ветви. Он иннервирует мышцы возвышения большого пальца, за исключением короткой приводящей и глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, отдает ветви для I и II червеобразных мышц, а также кожные ветви для I, II, III пальцев и лучевого края IV пальца.
Локтевой нерв в сопровождении локтевой артерии, пройдя к гороховидной кости с лучевой ее стороны, ложится между m. palmaris brevis и lig. retinaculum flexorum и делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу и кожу ладонной поверхности V пальца и локтевой поверхности IV пальца. Глубокая ветвь локтевого нерва проходит вместе с глубокой ладонной артериальной дугой. Она отдает ветви ко всем межкостным мышцам, к III и IV червеобразным мышцам, к мышцам возвышения мизинца, а также к m. adductor pollicis brevis и глубокой головке m. flexor pollicis brevis, которые принадлежат возвышению большого пальца.
Сухожилия сгибателей пальцев и кисти для улучшения подвижности и предохранения от трения окружены синовиальной оболочкой. Это синовиальное влагалище имеет два листка: висцеральный (эпитенон) и париетальный листок (перитенон) (рис. 170). Между ними располагается щелевидное пространство, заполненное синовиальной жидкостью. На скелете под сухожилиями имеется место перехода висцерального листка в париетальный, где образуется удвоение синовиальной оболочки — своеобразная брыжейка сухожилия (мезотенон). Здесь в сухожилие проникают их сосуды и нервы. На II, III, IV пальцах кисти синовиальные влагалища проходят от основания ногтевых фаланг пальцев до уровня головок пястных костей. Затем сухожилия сгибателей этих пальцев идут в клетчатке, пока не вступят во внутренний (локтевой) синовиальный мешок. Синовиальное вместилище V пальца окружает сухожилия сгибателей, сопровождая их на пальце и на ладони. На середине протяжения ладони оно расширяется в лучевую сторону, охватывает сухожилия сгибателей II и III пальцев, переходит в запястный канал и заканчивается на предплечье около лучезапястного сустава. Синовиальное влагалище I пальца сопровождает только сухожилие m. flexor pollicis longus от места его прикрепления у основания ногтевой фаланги на ладонь, проникает вместе с ним через запястный канал и заканчивается также около лучезапястного сустава. Характер построения синовиальных влагалищ сухожилия обусловливает ограниченность гнойного процесса пределами одного пальца при заболевании II, III и IV пальцев и распространением на внутренний синовиальный мешок при поражении V пальца.
Рис. 170. Синовиальные влагалища сухожилий ладонной и тыльной поверхности правой кисти.
А: 1 — лучевой синовиальный мешок; 2 — локтевой синовиальный мешок; 3 — синовиальные влагалища сухожилий сгибателей на пальцах; Б — синовиальные влагалища сухожилий: 1 — m. extensor carpi ulnaris; 2 — m. extensor digiti minimi; 3 — mm. extensor digitorum communis et extensor indicis; 4 — m. extensor pollicis longus; 5 — mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 6 — mm. abductor pollicis longus и extensor pollicis brevis; В — поперечное сечение синовиального влагалища пальца: 1 — фиброзное влагалище; 2 — перитенон; 3 — эпитенон; 4 — сухожилие; 5 —сосуды и нервы сухожилия; 6 — мезотенон; 7 — фаланга.
Глубже располагаются червеобразные мышцы (m. lumbricales). Находясь между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев на mm. interossei и m. adductor longus, они идут к II—V пальцам. Мышцы сгибают основные фаланги II—V пальцев, выпрямляя средние и ногтевые фаланги.
На фасции, покрывающей межкостные мышцы, лежит глубокая ладонная артериальная дуга, в образовании которой принимает участие главным образом лучевая артерия, проникающая на ладонную поверхность кисти через первый межпястный промежуток. Направляясь в локтевую сторону, она соединяется с ветвью локтевой артерии. От глубокой ладонной дуги в дистальном направлении отходят три аа. metacarpeae palmares и идут к II, III и IV межкостным пястным промежуткам. Посредством rami perforantes, прободающих соответствующие межкостные промежутки, они анастомозируют с аа. metacarpeae dorsales. Сами ладонные пястные артерии на уровне головок пястных костей впадают в соответствующую общую ладонную пальцевую артерию — a. digitalis palmaris communis, которые, разделившись, идут к II, III, IV и V пальцам.
За глубоким фасциальным листком лежат три ладонные межкостные мышцы (mm. interossei palmares),заполняя замкнутые фасциальные ложа между II—V пястными костями. Эти межкостные мышцы приводят пальцы к среднему пальцу.
Тыльная сторона кисти. Кожа тонкая, очень подвижная, легко берется в складку, содержит сальные железы и покрыта волосами. Подкожная клетчатка рыхлая, поэтому отек свободно распространяется по тыльной поверхности кисти. В клетчатке находятся ветви ramus superficialis лучевого нерва и r. dorsalis локтевого нерва, а также истоки v. cephalica и v. basilica.
Собственная фасция (тыльный апоневроз кисти) начинается от дистального края тыльной связки запястья (lig. retinaculum extensorum). Она переходит на тыл пальцев и прочно срастается с капсулами пястно-фаланговых сочленений. По сторонам она сращена со II и V пястными костями.
Через костно-фиброзные каналы, расположенные под lig. retinaculum extensorum, на тыл кисти проникают с латеральной стороны следующие сухожилия мышц: 1) mm. abductor pollicis longus et brevis; 2) mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 3) m. extensor pollicis longus: 4) mm. extensor digitorum et indicis proprius; 5)mm. extensor digiti minimi; 6) extensor carpi ulnaris. Большой палец, указательный и мизинец имеют по два разгибателя, а III и IV пальцы — по одному.
Под сухожилиями разгибателей на связочном аппарате костей запястья лежит артериальная сеть тыла кисти — rete carpi dorsale, которая возникает от слияния ramus carpeus dorsalis лучевой и локтевой артерий и конечных ветвей передней и задней межкостных артерий. От нее отходят три аа. metacarpeae dorsales и следуют в дистальном направлении по II, III, IV межпястным промежуткам. На уровне головок пястных костей каждая из артерий делится на две аа. digitales dorsales, которые идут по боковым поверхностям смежных пальцев. К большому и указательному пальцам подходят с лучевой стороны ветви лучевой артерии.
Под глубоким листком собственной фасции расположены в замкнутых пястных промежутках mm. interossea palmares.